Ciudades habitables y urbanismo científico

"La arquitectura es la interacción entre la forma y la vida, y si la interacción no funciona, entonces no es buena arquitectura"

En esta conferencia del congreso ESOF,  Jam Gehl, arquitecto danés, hace un repaso sobre el concepto de ciudad, la forma en la que planificamos las ciudades, y el uso del espacio público. Recomiendo completamente esta charla, que yo descubrí a través de éste post y éste post (más amplio) de Jesús Méndez, a cualquiera con interés no sólo en la planificación urbana o la arquitectura, si no en general para entender las ciudades en las que vivimos, y cómo nos movemos y hacemos lo que hacemos.

En la charla, Gehl repasa algunos conceptos y hechos que ayudan a situarnos en el contexto en el cual las ciudades actuales son como son, y cómo el proceso no es igual en para todas las ciudades; las decisiones políticas marcan la forma urbana.

Su principal tesis es que las ciudades han de ser diseñadas para la gente, y para sus necesidades. Hace una crítica de algunos elementos megalíticos, casi como pirámides urbanas, destinados a dejar una firma más que una mejora del espacio urbano para los ciudadanos, en lo que Gehl considera una forma de escultura en lugar de arquitectura (sin connotaciones negativas para la escultura como expresión artística).

En la hora y poco que dura la charla, hace un repaso sobre diseños urbanos (1) hechos para la gente, con perspectiva de tamaño y espacio humana (con el ejemplo de Copenhague), y (2) diseños para los helicópteros, las fotos desde el cielo, u otras perspectivas y tamaños diferentes a las de los ciudadanos (las fotos de Brasilia son impresionantes). Estos elementos de diseño son importantes para entender las características de la movilidad que tenemos dentro de la mayoría de las ciudades y el uso del transporte privado. 

Merece la pena destacar el afán de evaluación y de urbanismo científico que plantea. Fuera de la neutralidad no ideológica que plantea sobre el análisis científico urbano (con la cuál no estoy de acuerdo), pone sobre la mesa elementos esenciales para evaluar los resultados de las transformaciones urbanas y hacer una planificación urbana "evidence-based". Muy recomendable su libro "How to study public life". 

Estas características urbanas tienen que ser entendidas dentro de un proceso de interacción social, y teniendo en cuenta las conductas de la gente y la sociedad en la que te encuentras. La planificación urbana no vale hacerla sobre el plano sin un análisis de las experiencias previas, la intercción y los verdaderos intereses y necesidades de la población. 

Urbanismo y salud

La forma de la ciudad determina nuestras conductas, y esto es un elemento clave de análisis para los que nos movemos en el campo de la epidemiología y la salud pública. Es un campo de estudio en alza en los últimos años; con muchos textos de referencia incluso. Una buena introducción a estos estudios se puede ver en la reciente editorial publicada por el Journal of Epidemiology and Community Health.

Para poder entender la salud, cómo se genera, y como prevenir la enfermedad, es esencial tener un conocimiento y un marco conceptural de cómo nos comportamos y cuáles son los elementos de nuestras ciudades que tenemos que estudiar. Ya tratamos en el blog el tema de las políticas de urbanismo, y cómo las teorías de Geoffrey Rose pueden aplicarse para estudiar y prevenir el sedentarismo. Como comenta Jesús Méndez, proyectos desde la Epidemiología en España, como el Heart Healthy Hoods y el Proyecto Sophie , combinan los elementos de estudios epidemiológicos, con el análisis sociológico y geográfico de la estructura urbana para entender mejor la salud, la enfermedad, y las desigualdades en salud.

¿Y qué pasa en Madrid?

Madrid es una ciudad que está necesitada de un empuje democrático y participativo, para que el uso del espacio público sea para las personas (quién no sea a qué me refiero, que lea este post sobre para quién diseñamos el espacio público en Madrid, o que se pasee por las 4 torres tras ver la charla de Jan Gehl). Madrid tiene la capacidad para utilizar el espacio desde una perspectiva más ciudadana; la decisión de hacia dónde vamos puede estar en las próximas elecciones.

Yo por lo menos tendré en cuenta cómo los partidos plantean el diseño urbano, el desarrollo de la "Salud en todas las políticas" para crear espacios saludables, y los procesos participativos en estas decisiones. Empezaré por apoyar a GANEMOS Madrid para que, al menos, puedan presentarse a las elecciones; ya que están abriendo la caja de pandora de temas esenciales dentro del urbanismo. Espero que se puedan presentar, y sirva para que todos los grupos políticos toquen temas que otras veces han quedado más relegados.

Para seguir leyendo sobre el tema, mañana empezaré (al fin) con el libro Ciudades Rebeldes de David Harvey. Cualquier sugerencia de lectura es bienvenida para aprender. 

No al encarcelamiento de Carlos y Carmen

Difundo y comparto (de difundir, y de estar de acuerdo) el texto que algunos compañeros han elaborado para pedir la liberación de Carlos y Carmen.

Como profesionales de la salud y como ciudadanos y ciudadanas, expresamos nuestra preocupación por la represión y criminalización de la respuesta cívica y concretamente de la situación de Carmen Cano y Carlos Bajo como se expresa de forma detallada en el siguiente texto.

Por ello proponemos:

1. Os animamos a participar en la petición que se remitirá al Ministerio de Justicia para la concesión de indulto (es urgente: la carta se remitirá el martes).
Bien firmando directamente aquí:
https://www.change.org/es/peticiones/ministerio-de-justicia-concedan-el-indulto-a-carlos-y-carmenO bien remitiendo vuestro modelo de carta personalizada (que podéis descargar aquí) a a la siguiente dirección:
stoprepresion.acampadagranada@gmail.com

2. Os invitamos a difundir la información sobre el caso de Carlos y Carmen en todas las asociaciones, plataformas, sociedades científicas y colegios profesionales de vuestro entorno relacionadas con sanidad y salud. Consideramos que establecer un proceso de reflexión y debate sobre este asunto puede ser muy enriquecedor para evitar que vuelvan a ocurrir situaciones similares.
http://carloscarmenabsolucion.wordpress.com/

3. Animamos e invitamos a dichos colectivos a implicarse y como hicieron otras asociaciones, sociedades científicas y colegios profesionales, a difundir y denunciar la desproporcionada pena impuesta en el caso de Carlos y Carmen.

4. Podéis difundir vuestra fotografía solicitando el indulto para Carlos y Carmen y que se detenga su proceso de encarcelamiento. (descargar cartel aquí)

Geoffrey Rose y la actividad física

Tengo la teoría, seguro que en realidad introducida por Usama Bilal, que la teoría principal de Geoffrey Rose sobre estrategias de alto riesgo y poblacionales se puede aplicar a muchísimos aspectos de la vida.

En este caso, y como parte de la asignatura del Máster de Salud Pública "Epidemiología Social", os dejo un texto sobre la aplicación de las teorías de Rose a la actividad física.

Según sentencia la Organización Mundial de la Salud en su informe global sobre las enfermedades no transmisibles, la falta de actividad física es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, especialmente las enfermedades cardiovasculares¹. Se estima que la falta de un ejercicio moderado al día (15-30 minutos de paseo diario) es responsable de entre un 6 y un 10% de los casos de las mayores enfermedades no transmisibles, como el infarto agudo de miocardio, la diabetes tipo II y los cánceres de mama  y colon². Es por ello que urge a investigadores y profesionales sanitarios entenderlas causas de la inactividad física y las estrategias que se pueden llevar a cabo para atajar este importante problema de salud pública.

Parafraseando el  ya clásico artículo “Sick individuals and sickpopulations”³de Geoffrey Rose, hay dos enfoques distintos en busca de la etiología de la enfermedad:

·       Por un lado, el médico desde la actividad asistencial diaria se pregunta “¿Por qué mi paciente tiene esta enfermedad?” Para ello, busca a los individuos que, dentro de una población, presentan mayor riesgo de contraer la enfermedad.

·     Por otro lado, la pregunta sobre la etiología de una enfermedad puede orientarse a “¿por qué hay este número de casos en mi población?” Este es un enfoque radicalmente diferente. Esta pregunta va orientada a entender las razones y los determinantes de por qué en una población tenemos una incidencia de enfermedad mientras que en otra población existe otra diferente. Para ello, tenemos que comparar poblaciones, y no individuos.

La importancia de la definición de estos conceptos es que los determinantes de los casos de una enfermedad no son los mismos que los determinantes de la incidencia en una población. Esto se explica en que, a pesar de que el mayor riesgo esté en las personas de alto riesgo, la mayoría de los casos se producen en sujetos que tienen menos riesgo, debido a que son muchos más.

Siguiendo este mismo esquema, nos podemos hacer 2 preguntas etiológicas diferentes sobre la inactividad física:

¿Por qué un individuo no realiza actividad física? Si cogemos a una población concreta de un área y observamos cuáles son los determinantes que definen a aquellos que realizan menos actividad física (las personas de “alto riesgo”, la cola de la curva) las razones por las que esos individuos no realizan actividad física son dependientes de la condición individual: dificultades físicas para realizar actividad física, discapacidades, diagnóstico de otras enfermedades físicas y mentales… incluso se apelaría a conceptos difusos que tildan de culpable al individuo por no realizar actividad física: personalidades vagas, perezosos…

¿Por qué tenemos una frecuencia de inactividad física tan altas en nuestra área? Para poder responder a esta pregunta tenemos que entender que estamos buscando aquellos determinantes que no podemos diferenciar entre los individuos de un área, son determinantes que encontramos al comparar diferentes poblaciones. Son determinantes contextuales, y que son comunes a toda el área estudiada. Si atendemos a este enfoque, encontraremos por un lado factores físicos y ambientales (la estructura de las calles, la presencia de zonas verdes, el clima) y por otro factores sociales, políticos y económicos (los horarios de trabajo, las normas sociales de uso de los espacios públicos, la seguridad del área para hacer actividad física…).

Este esquema conceptual no sólo es importante porque nos marca como hacernos nuestras preguntas etiológicas del día a día y entender la enfermedad; es también importante porque nos va a marcar 2 formas diferentes de prevenir la enfermedad: el enfoque de alto riesgo y el enfoque poblacional. Para entender estos dos enfoques, vamos a seguir usando el ejemplo de la actividad física.

La estrategia de alto riesgo

Las estrategias de alto riesgo estándiseñadas para prevenir la enfermedad mediante la actuación individual de los sujetos que tienen mayor riesgo, aquellos que se encontraban en el extremo de la curva de distribución. En este caso, hablamos de campañas y actuaciones de promoción destinadas a los individuos con diversas condiciones que les dificultan la actividad física, a aquellos que tienen características individuales que los sitúan en los niveles más bajos de actividad física.

La estrategia  poblacional

La estrategia poblacional intenta mover toda la curva de distribución. Pequeños cambios en todos los sujetos de la población que muevan la distribución por completo generarán enormes beneficios en salud. El sustrato de este tipo de acciones es modificar el entorno, modificar aquellos determinantes que hacen que una población tenga unos niveles diferentes de actividad física que otra población. Las políticas de urbanismo, transporte, movilidad… pueden provocar que todo el mundo realice un poco más (o menos) de actividad física, lo cual podrá conllevar grandes beneficios en salud, ya que incide sobre los determinantes de la incidencia de inactividad física.A pesar de ser estrategias que atacan la “raíz” del problema, la disminución de riesgo que se consigue a nivel individual es muy pequeña (esto se ha llamado la “paradoja de la prevención”), ya que se necesita más de una persona bajando un poco de peso para evitar un caso de enfermedad; pequeños beneficios a nivel de riesgo individual disminuirán la incidencia del problema de salud en la población.

Las ventajas e inconvenientes de cada tipo de estrategia pueden encontrarse en el artículo de Geoffrey Rose. Desde el punto de vista de los profesionales de Salud Pública, el atractivo debería estar en mejorar lo máximo posible la salud de la población, y para ello el foco debería estar sobre las estrategias poblacionales.

Además de este esquema conceptual de investigación y estrategias de salud de Geoffrey Rose, diversos autores han expuesto esquemas conceptuales complejos que pueden aplicarse al estudio de la actividad física. Caben destacar las grandes aportaciones de los modelos multinivel de Ana Diez Roux⁴, y los modelos ecosociales propuestos por Nancy Krieger⁵.

La insistencia en estos conceptos no sólo abarca el espectro teórico, cuya importancia es innegable en el diseño de la investigación y la acción en salud pública, sino que debe ser una constante debido a la poca atención que se presta normalmente a las estrategias poblacionales. La investigación sobre las razones que han llevado a esta poca atención es importante, pero escapan del objetivo de este breve texto, que es mostrar los conceptos de Geoffrey Rose aplicados a un problema de Salud Pública.

Referencias:

1.            WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010: World Health Organization; 2011.

2.            Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012;380:219-29.

3.            Rose G. Sick individuals and sick populations. 1985. Bulletin of the World Health Organization 2001;79:990-6.

4.            Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. Journal of urban health : bulletin of the New York Academy of Medicine 2003;80:569-89.

5.            Krieger N. Proximal, distal, and the politics of causation: what's level got to do with it? American journal of public health 2008;98:221-30.

De dicotomías y conflictos

Ahora que ya pasa casi un año desde que comencé la residencia de Medicina Preventiva y Salud Pública, quiero compartir un pensamiento que me ha venido varias veces a lo largo de este año.

Me da la sensación de qué los médicos (ya ni siquiera hablo de otras disciplinas) que hacemos algo relacionado con la Epidemiología vivimos en una constante justificación de la importancia de nuestro trabajo o de la buena investigación ante el clínico. De hecho, los clínicos, con gran parte de razón observan a las personas al "otro lado" como una amenaza para su actividad clínica, que ponen trabas para poder tener unos datos que sirven sólo para satisfacer una necesidad (impuesta) de publicar papers e ir a congresos. Por otro lado, desde la Epidemiología se observa a los clínicos como unos "ignorantes científicos", y como unos médicos llenos de ego que no quieren ver más allá de la lista de pacientes de su consulta. Estos roles por suerte no son generalizados, pero (y sin cuantificar) están ahí.

Si no queremos vivir en una dicotomía constante, y que alimentemos conflictos que no deberían existir, es necesario no que nos justifiquemos, si no que aprendamos de las diferentes visiones. Para ello, y desde el punto de vista de los epidemiólogos, tenemos que tener claro qué es lo que hacemos, las limitaciones de la epidemiología como aproximación de la realidad, y las consecuencias de la investigación.

Sin dármelas de epistemiólogo, os dejo con un texto sobre filosofía de la ciencia del libro de Luis Carlos Silva "La investigación biomédica y sus laberintos".

En el primer nivel se halla la ontología, que se ocupa de determinar cuáles son los objetivos que realmente existen en el mundo que nos rodea. La energía que pudieran liberar o transformar determinadas maniobras terapéuticas, tales como la "imposición de manos" o la "moxibustión", por ejemplo, empieza por ofrecer un problema ontológico, ya que si tal energía no pudiera ser registrada o medida, a la par que su presunta existencia careciera de fundamento racional, entonces sobrarían motivos para sospechar que no existe. (...)

La epistemología por su parte estudia los procesos según los cuales el ser humano obtiene el conocimiento de la verdad sobre ese mundo existente, así como el modo de evaluar la fiabilidad de dicho conocimiento. Repárese en el carácter jerárquico arriba mencionado: ¿qué sentido pudiera tener el estudio de la posible influencia fisiológica de una energía inexistente? En tal caso, su estudio operaría en el vacío.

Otro nivel, sin embargo, concierne a la sociología del conocimiento, que atañe al grado en que las verdades conocidas o susceptibles de serlo (incluyendo presuntas verdades, y hasta aquellos conocimientos que se sabe que son falsos) están influidas o determinadas, en un contexto social dado, por factores políticos, culturales, socio-económicos, e ideológicos. Consecuentemente, es una esfera cuyo examen convoca, entre otros, a sociólogos, historiadores, comunicadores, economistas, juristas y filósofos. 

En el nivel menos primario, finalmente, se halla la ética de la investigación, que abaca a su vez dos niveles operativos: el individual y el social; con base en ella, el científico o el tecnólogo elige qué tema de investigación debe abordar o rechazar, y cómo hacerlo; las estructuras sociales por su parte, la tendrán en cuenta para establecer qué tipo de investigación debe ser socialmente estimulada o financiada, y cuál debería ser desmayada, gravada o prohibida. 

Declaración de Granada

La semana pasada estuve en el congreso de Migración y Minorías Étnicas de la European Public Health Association en Granada. Además de la experiencia de llevar una comunicación en inglés, el gran viaje con los compañeros de máster, de toda la gente que he conocido, y de estar con grandes como  Javier Padilla, me sorprendió el contenido de abogacía política, con el cual me quedo muy satisfecho.

Como resultado de la Conferencia, se ha publicado la Declaración de Granada, que comparto por aquí y a la que os podéis adherir a través de: http://www.eupha-migranthealthconference.com/?page_id=1766


 

2 años de exclusión sanitaria. Nadie desechado

Hoy, 7 de abril, Médicos del Mundo publica su informe "Dos años de reforma sanitaria, miles de vidas en juego" en el que he tenido la suerte y el honor de colaborar. 

Este informe forma parte de la campaña Nadie Desechado , en la que Médicos del Mundo lleva denunciando la exclusión de los inmigrantes en situación irregular del Sistema Nacional de Salud tras la aprobación por parte del PP del Real Decreto Ley 16/2012. 

Dos años después de la aprobación de este Real Decreto, las evidentes dudas sobre la justicia (y su impacto en la equidad) y el impacto económico del paso atrás en la universalización del SNS siguen en el mismo sitio, si no en realidad aumentan cada día al disponer de más datos.

Estas dudas se han transmitido entre los distintos gobiernos autonómicos, que mediante algunos parches han ofrecido "soluciones" parciales a la exclusión de los inmigrantes en situación irregular. Sin duda, estas diferencias regionales no hacen si no aumentar las diferencias en salud (y en atención sanitaria) que ya de por sí tenían los inmigrantes en situación irregular antes del RDL 16/2012.

Estos parches no tienen que servir para contentarnos. Como sociedad, tenemos que decidir cuál va a ser el grado de cobertura poblacional que queremos en nuestro SNS. Sil objetivo de la universalización, debemos luchar por la ciudadanía sanitaria, y cumplir con el objetivo de la disposición adicional sexta de la Ley General de Salud Pública.

Mientras, las iniciativas de colectivos como Médicos del Mundo o "Yo Sí, Sanidad Universal", así como otros, deben llamarnos a la acción social contra la exclusión sanitaria.

Accede al informe completo de Médicos del Mundo aquí:

Consulta Pública de Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención

El MSSSI abrió hace un tiempo el periodo de consulta sobre la estrategia de promoción de la salud y prevención.  "Con el objetivo de conseguir ganar años de vida en buena salud y libre de discapacidad, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con las CCAA ha elaborado la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta Estrategia propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a prevenir las enfermedades, lesiones y la discapacidad de la ciudadanía, actuando sobre factores como la alimentación, la actividad física, el tabaco, el alcohol y el bienestar emocional durante todo el curso de la vida, y teniendo en cuenta los entornos en los que la gente vive. Para su desarrollo y puesta en marcha, el Ministerio realiza una consulta pública en la que puede participar cualquier persona o institución que quiera aportar propuestas para su implementación. El plazo para participar finaliza el día 31 de marzo de 2014. Tras la consulta, se realizará un informe sintético del número de aportaciones realizadas y un resumen de sus aspectos más relevantes a tener en cuenta que será publicado en este sitio web"

Aunque muy tarde ya para proponer, ¿conocéis las propuestas de mejora?  Rafa Cofiño cuenta las suyas en su blog, como siempre muy acertado. 

Mis dudas surgen en torno a una cuestión, ¿es este proceso un "garante" de participación ciudadana? Copio a quién va dirigido:

¿Quién puede participar?

Están invitados a participar los ciudadanos y las ciudadanas, ya sea de forma individual o como representantes de organizaciones e instituciones (tejido social, instituciones académicas, sociedades científicas, administraciones públicas, agentes económicos, etc.).

Un anuncio en la web no es suficiente para conseguir que todo el tejido social participe. Sociedades científicas y académicos lo tienen más sencillo, y hacen aportaciones interesantes. ¿Cómo se consigue que sea el ciudadano el que participe en todo el proceso de decisión?