MIR 2.0 2016

Por tercer año consecutivo colaboro con la iniciativa MIR 2.0, en wikisanidad. Esta vez, hemos tenido la responsabilidad de responder a las preguntas de Epidemiología, Medicina Preventiva, y una pequeña amalgama, @_AdrianHugo y yo (con colaboraciones estelares para resolver dudas).


Este año hemos ampliado nuestro "scope" debido a que el peso de la epi y la estadística ha sido algo más pequeño en el global del MIR e, incluso dentro de lo típico que se pregunta en Medicina Preventiva, ha aumentado el peso de preguntas de vacunas (en lo positivo o negativo de esto Adrián y yo estoy seguro que diferimos jeje). La dificultad no ha sido muy alta, aunque con temas nuevos. Vamos a estructurar las preguntas en diferentes secciones, que facilitan su corrección, por lo que no os extrañéis si no todas las preguntas que hay aquí van en orden.


Cualquier duda nos podéis comentar por aquí, en wikisanidad, en twitter...


¡Mucha suerte!


Estadística y Epidemiología


Pregunta 28

Pregunta vinculada a la imagen n°28
Se realiza un meta-análisis de dos estudios que comparan un nuevo anticoagulante frente a acenocumarol. Los resultados se muestran en la imagen. Señale la respuesta correcta:

1. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y es por ello que el estudio con menor número de pacientes tiene más peso en el metaanálisis.
2. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, aunque no es el más apropiado en este caso, ya que hay heterogeneidad significativa entre los estudios.
3. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y el valor de P de heterogeneidad (P=0,02) indica que el nuevo anticoagulante es superior al acenocumarol.
4. El intervalo de confianza al 95% para el resultado combinado (total) (0,40-0,95) es más amplio que el que se hubiese obtenido usando un modelo de efectos aleatorios.

Comentario:

El índice de heterogeneidad es muy alto (>75%), de forma que ignoramos el p-valor del test (que es significativo) y nos centramos en el modelo que habría que haber utilizado, que es el de efectos aleatorios. ¿Cómo sabemos que es de efectos fijos? porque pone "Fixed" y "M-H", de Mantel-Haenzel", que se usan en efectos fijos, mientras que en aleatorios DerSimonian y Laird.




Pregunta 29

Pregunta vinculada a la imagen n°29
Un ensayo clínico, publicado en New England Journal of Medicine, estudió el efecto de administrar un tratamiento anticoagulante “puente” subcutáneo con heparina de bajo peso molecular respecto de un placebo en pacientes con tratamiento anticoagulante crónico que estaban programados para una intervención quirúrgica, a los que se interrumpió el anticoagulante oral desde unos días antes de la cirugía hasta las Ze horas postoperatorias.
Tanto la heparina como el placebo se administraron por vía subcutánea desde 3 días antes y hasta 24 horas antes de la intervención, y posteriormente, desde los días 5 a 10 postoperatorios. El análisis principal fue para contrastar si el tratamiento con placebo (No bridging) era no inferior a la heparína (Eridging), considerando un margen de no inferioridad del 1% para la diferencia en la aparición de tromboembolismo arterial. Considerando los datos de la tabla adjunta, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

1. Se observó una frecuencia significativamente menor de tromboembolismo arterial en el grupo que recibió tratamiento anticoagulante “puente”

2. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos.

3. La administración de tratamiento “puente” con heparina de bajo peso molecular se asoció a una mayor fiecuencia de sangrados mayores y menores.

4. Se pudo concluir que el tratamiento con placebo no es inferior en cuanto a la frecuencia de tromboembolismo arterial que la utilización “puente” de heparinas de bajo peso molecular, descartando diferencias superiores a un 1%.

Comentario:

El p-value de no inferioridad / no superioridad no permite llegar esa conclusión, es decir, hay diferencias en la tabla, pero ni el test de no superioridad ni el de no inferioridad que se han realizado tienen nada que ver con las diferencias entre grupos.



Pregunta 190:

En un ensayo clínico se evalúa la no inferioridad del forbuterol frente a serbuterol, siendo la variable principal del estudio el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEFI, medido en litros). El límite de no inferioridad se establece en -0,18 litros de diferencia absoluta. Los resultados muestran una diferencia en VEFT entre forbuterol y serbuterol de +0,26 litros (intervalo de confianza al 95%: -0,15 a +0,40). Señale la respuesta correcta:

l. Forbuterol es no inferior a serbuterol.
2. Serbuterol es no inferior a forbuterol_
3. Forbuterol es no inferior a serbuterol y también superior, porque mejora en 0,26 litros el VEF l
4. El estudio no es concluyente en cuanto a demostrar la no inferioridad de forbuterol

Comentario:

Aunque no nos dan la p, entendiendo que el límite de no inferioridad está excluido del IC, se puede decir que el Forbuterol es no inferior al serbuterol.




Pregunta 191:
En un ensayo clínico realizado en mujeres posmenopáusicas con un nuevo bifosfonato frente a placebo, se obtiene como resultado una reducción del 20% de fracturas vertebrales radiológicas ¿Cuál sería el NNT (número de pacientes que será necesario tratar) de esta intervención terapéutica en comparación con placebo?

1. 80

2. 5

3. 20

4. 90

Comentario:
Sencilla, 100 / I0 - Ie = NNT, sabiendo que la reducción es del 20%, 100/20 = 5.



Pregunta 192

En un estudio epidemiológico se trató de correlacionar el consumo de carne procesada “per cápita” en distintos países con en el año 2012 con la incidencia de cáncer de colon registrada en ese mismo año en dichos países. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio ecológico
2. Serie de casos
3. Estudio de caso-cohorte
4. Estudio de corte transversal.

Comentario:
Definición típica de un estudio ecológico y en un tema de moda este año como la carne procesada y el cáncer de colon. En los estudios ecológicos tu unidad de análisis no son las personas individuales, son grupos de población. Para estos estudios no disponemos de datos individuales de los pacientes; en este caso nos lo dejan claro diciendo que tenemos el consumo de carne “per cápita” y la incidencia de cáncer de colon, NO que tenemos los datos individuales de consumo de carne de cada individuo y su dato individual de presencia de cáncer de colon. En este estudio nunca podremos saber si los individuos que consumen más carne tienen más cáncer de colon, podremos saber si los lugares donde se consume más carne, hay más incidencia de cáncer de colon. Realizar la primera conclusión de estos datos incurriría en lo que se conoce como falacia ecológica.
La única duda podría ser un estudio de corte transversal. Desde una perspectiva “temporal” los estudios, globalmente, pueden clasificarse en transversales, retrospectivos y prospectivos. Bajo esta clasificación, podríamos decir que es transversal, al coger datos sólo de 2012. Sin embargo, creo que con corte transversal se refieren a “estudios transversales” pero individuales. En todo caso, la pregunta está orientada a contestar estudio ecológico.


Pregunta 193

Seleccionamos una muestra aleatoria entre los pacientes que acuden a vacunarse de la gripe durante la campaña anual en un centro de salud. Se registra en los pacientes seleccionados si están utilizando fármacos hipolipemiantes y si están diagnosticados de diabetes mellitus, entre otros datos. Se obtiene que la diabetes mellitus es más frecuente entre los pacientes que toman hipolipemiantes que entre los que no los toman. ¿A cuál de los siguientes corresponde el diseño de este estudio?

1. Un estudio de prevalencia
2. Un estudio de casos y controles
3. Un estudio de cohortes prospectivo
4. Un ensayo clínico aleatorizado

Comentario:
Pregunta que es un poco engorrosa, pero que paso se puede deducir una respuesta. Lo primero es intentar reducir la información.
¿Qué población objetivo tenemos? Pacientes que acuden a vacunarse de la gripe. De ahí sacamos la muestra, y una vez tenemos claro este aspecto, eliminamos la confusión que genera hablar de gripe, que deja de tener importancia para nuestra respuesta.
¿Cómo hemos recogido a la población? Aquí es donde tenemos la gran clave de esta pregunta. Definamos cómo se haría en cada una de las respuestas posibles. Un estudio de casos y control seleccionaría un grupo de personas con una enfermedad, y un grupo de personas sin enfermedad, para buscar características que puedan diferir en ambos grupos. Un estudio de cohortes seleccionaría un grupo de personas expuestas a un posible factor de riesgo, otro grupo que no esté expuesto a ese factor de riesgo, y les seguimos para ver si desarrollan una enfermedad. En un ensayo clínico aleatorizado se dividiría a la gente entre los que toman un fármaco y los que no (o toman otro), y veríamos qué grupo se cura más. Un estudio de prevalencia (o transversal) estudiaría características en un grupo con objetivo descriptivo (estimar una prevalencia, por ejemplo) o con objetivo analítico (buscar asociaciones entre distintas variables).
Tomando esta información, la respuesta más probable es estudio de prevalencia. Claramente te va a hacer dudar con casos y controles, pero la clave es saber cómo se ha recogido la población, y perder el miedo a pensar que “estudio de prevalencia” no es otra cosa que un estudio transversal. No se recogen casos de diabetes, y se emparejan por controles que no tienen diabetes para ver quién toma más o menos hipolipemiantes. En este caso, se recogen características de una población, y se les busca varias características (diabetes y consumo de hipolipemiantes). Sería igual que hacer una encuesta poblacional, a lo que nadie dudaría contestar que es un estudio transversal. No obstante, no me extrañaría una respuesta diferente por parte del Ministerio.




Pregunta 205:
Si consideramos el estado de respondedor a la vacunación frente Hepatitis E la presencia de HBslgG >5mUl/mL en vez de >10mUl/mln:

1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
3. Aumentan los falsos negativos.
4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.

Comentario: ANULABLE
Pregunta muy difícil y confusa, que nosotros consideramos como anulable. Vayamos parte por parte. El enunciado nos dice que bajamos el punto de corte de 10 a 5, lo que significa que aumentamos la sensibilidad a costa de sacrificar algo de especificidad; es decir, vamos a tener más positivos (más VP y FP) y menos negativos (menos FN y VN).
La respuesta 3 es claramente falsa. Las respuestas 2 y 4 no se pueden contestar con esta información; habría que saber en qué grado aumenta la sensibilidad en relación a la disminución de la especificidad.
La respuesta 1 habla sobre las curvas ROC, y es la que la mayoría de gente habrá contestado, e incluso no descartamos que se de como correcta; sin embargo, es FALSA. Las curvas ROC se utilizan para decidir cuál es el mejor punto de corte para una prueba diagnóstica, para saber cuál es el corte qué mejora nuestro ratio de sensibilidad y especificidad. Tiene un valor global que se denomina área bajo la curva, que define a la prueba diagnóstica. Es decir, la curva ROC se construye con TODOS los puntos de corte; si cambias el punto de corte te desplazas de un punto a otro de la curva, no creas una nueva, y, por lo tanto, NO se modifica el área bajo la curva.




Pregunta 206:
Realizamos la determinación de antígeno prostático específico (PSA) para diagnosticar carcinoma de próstata en adolescentes y en ancianos sanos, sin hiperplasia benigna de próstata:

1. La sensibilidad del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.
2. La especificidad del PSA en los adolescentes será menor que en los ancianos.
3. No cambiará la validez interna del PSA en adolescentes o ancianos sanos.
4. El valor predictivo positivo del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.

Comentario:

Al cambiar la prevalencia la sensibilidad y la especificidad no varían, sino que varían los valores predictivos, pero el VPP deberá bajar, no subir. La correcta es la 3 por lo tanto.



Pregunta 194:
La utilización de la técnica estadística de la regresión múltiple permite:

1. Determinar los valores mínimos de la variable dependiente
2. Establecer qué variables independientes influyen en la variable dependiente
3. Determinar la importancia de la variable dependiente en la población
4. Establecer la relación simultánea entre un gran número de variables predictoras

Comentario:
Pregunta bastante confusa, que incluso podría considerar anulable. Sin embargo, voy a explicar por lo que creo que la respuesta correcta será la 4.

Las regresiones lo que hacen es estudiar la relación entre una variable dependiente (variable de interés; por ej, una enfermedad), y una (o varias) variables independientes de las que “depende” la otra (variables de exposición; por ej, factores de riesgo). Cuando hay más de una variable independiente se llama “regresión múltiple”. Las regresiones múltiples estudian el efecto de varias variables independientes de forma simultánea sobre una variable dependiente. Y aquí se encuentra la clave de porqué es la 4 la correcta. La pregunta 2 es relativamente correcta, ya que la regresión múltiple estudia qué variables dependientes influyen en la variable dependiente, pero de forma simultánea. Al no indicarse el “de forma simultánea” en la 2, pero sí en la 4, me decanto por la 4. No obstante, la 4 puede generar alguna confusión, por eso de “relación simultánea entre (…)” y no “relación simultánea de (…)”, pero creo que se trata de un error de redacción, y que lo que se buscaba era insistir en el efecto simultáneo. La respuesta 1 no la comprendo del todo, y la 3 se refiere a la inferencia estadística, que se realiza mediante los valores p y los intervalos de confianza; la regresión te da estos valores, pero no es lo que te permite específicamente.


Administración sanitaria y Economía de la Salud (ectópicas)

Pregunta 195:
En un estudio farmacoeconómico que comparó dos fármacos antibióticos en el tratamiento de la neumonía, fueron incluidos los costes de la medicación, de las pruebas complementarias y analíticas, de hospitalización, de los efectos adversos de la medicación, del transporte al hospital y de la pérdida de productividad de los pacientes. ¿Cuál fue la perspectiva del estudio?

1. Perspectiva hospitalaria
2. Perspectiva del Sistema Nacional de Salud
3. Perspectiva extrahospitalaria
4. Perspectiva de la sociedad

Comentario:
La perspectiva de los tipos de estudios define qué tipos de costes se incluyen en el análisis. La perspectiva social es la única que incluye los costes directos (hospitalarios y extrahospitalarios) y los indirectos (pérdida de productividad, por ejemplo). En caso de no conocer bien las perspectivas de los estudios, la lógica duda sería la perspectiva extrahospitalaria y la perspectiva social (ya que en el enunciado se explica que se incluyen costes extrahospitalarios y personales); sin embargo, no existe la perspectiva extrahospitalaria.




Pregunta 196:
¿Que se entiende por eficiencia de un servicio sanitario?
1. La medida en que un servicio sanitario mejora el estado de salud de la población al menor coste posible.
2. La posibilidad que un sujeto tiene de ser atendido por el sistema sanitario independientemente de su condición social, sexo o lugar de nacimiento.
3. La mejora del estado de salud de la población obtenida por un servicio sanitario en condiciones habituales o reales de actuación.
4. La medida en que un servicio sanitario alcanza sus objetivos de mejora del estado de salud de la población a la cual atiende.

Comentario:
Las definiciones de eficiencia abarcan la “capacidad de obtener el resultado deseado con el menor coste posible” y “Efectos o resultados finales alcanzados en relación con el esfuerzo empleado”.


Pregunta 197
Las reclamaciones de los pacientes o de sus familiares que se reciben en las Unidades de Atención al Usuario son un indicador de calidad, pero ¿qué componente de la calidad miden?

1. La calidad de la atención de la Unidad de Atención al Usuario.
2. La calidad extrínseca o percibida.
3. La calidad del tratamiento de los pacientes en términos de adherencia a las guías de Buena Práctica Clínica.
4. La calidad intrínseca cientifico-técnica.

Comentario:

Parece bastante claro que las unidades de atención al usuario (mal llamadas de atención al cliente) no evalúan la calidad de su propia atención, ni la adherencia, ni la calidad intrínseca; sino la calidad que percibida por los usuarios que son quienes acuden a las mismas.



Medicina Preventiva clínica (vacunas)

Pregunta 198.
La clasificación más útil de las vacunas las divide en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de las siguientes enfermedades se puede prevenir con una vacuna viva atenuada?

1. Rubeola.
2. Tos ferina.
3. Encefalitis japonesa.
4. Hepatitis B.

Comentario:
Pregunta básica de medicina preventiva clínica que hay que saberse, cuales son las vacunas vivas atenuadas: sarampión, rubéola, polio, parotiditis, varicela y amarilla. La Rubeola es la única de esas vacunas que es viva atenuada, motivo por el cual suele tener que evitarse la administración en los pacientes con inmunodeficiencias primarias.


Pregunta 199
Respecto a las vacunaciones infantiles, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Los prematuros deben ser vacunados de acuerdo a su edad corregida.
2. Las vacunas vivas atenuadas están generalmente contraindicadas en los niños inmunodeprimidos.
3. La vacuna triple virica (sarampión, rubeola y parotiditis) está contraindicada en niños con alergia al huevo.
4. Las inmunoglobulinas interfieren con las vacunas inactivadas (muertas).

Comentario:
Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas en todos los pacientes sometidos a un tratamiento que cause inmunodepresión significativa y tampoco deberían administrarse en el mes previo al comienzo de dicha terapia.Además, la triple vírica se puede administrar sin problema en los alérgicos. Como pista añadida tenéis además que dice “generalmente”.



Pregunta 200:
Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las vacunas, indique cual de las siguientes es una vacuna no sistemática:
1. Vacuna antigripal.
2. Vacuna antihepatitis B.
3. Vacuna antipoliomielítica.
4. Vacuna antisarampión.

Comentario:
Creo que es la única pregunta de Salud Pública como tal, pero la hemos metido con preventiva clínica. La vacuna antigripal, aunque se administre en campañas anuales, no pertenece a la lista de vacunas sistemáticas para niños y, de hecho, está indicada para los grupos de riesgo y personal que trabaja en contacto con pacientes, no la población en general.



Pregunta 201:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación a la vacunación y el embarazo?
1. El embarazo de la madre es una contraindicación para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo.
2. Las vacunas inactivadas suponen un riesgo para el feto.
3. Están recomendadas las vacunas vivas atenuadas.
4. Ante una exposición de riesgo, la embarazada puede recibir inmunoglobulinas inespecíficas.
Comentario:

Ojo, con la primera respuesta “para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo”. Es verdad que la varicela está contraindicada en la gestante, pero nos habla de su hijo. En principio no hay contraindicación como tal, solo si el niño desarrollara exantema vacunal podría transmitir la varicela, y solo en ese caso se aconsejaría precauciones para la madre. Y evidentemente, se “puede” recibir inmunoglobulinas inespecíficas ante una exposición de riesgo, de hecho, hay que hacerlo.




Pregunta 202:
De las siguientes enfermedades evitables con vacunas, ¿cuál es la que única que sido posible erradicar en todo el mundo?:
1. La poliomielitis paralítica.
2. La difteria.
3. La viruela.
4. El sarampión.

Comentario:
Esta si, que si, es de Salud Pública, de hecho, de historia de la Salud Pública. La polio no está totalmente erradicada como bien sabréis, de hecho, ha repuntado en las zonas en conflicto como Siria y Afganistán, donde se han ejecutado a cooperantes de las campañas de vacunación. La difteria está erradicada en España, pero en el mundo, y el sarampión aún está presente de forma importante.




Pregunta 204:¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos?:
1. Varicela.
2. Hepatitis B.
3. Gripe.
4. Neumocócica (polisacáridos).

Comentario:
De nuevo el concepto de las vacunas con virus vivos, pareciera que las ha escrito todas un preventivista. No podemos administrar en inmunodeprimidos (aunque aquí hay muchas matizaciones, como el tipo de inmunodepresión, la duración, el riesgo y cuando se administra) vacunas de virus vivos como la de la varicela.




Pregunta 235:
Lactante de 3 meses correctamente vacunado para su edad, que tras dos semanas de rinorrea, estornudos y tos, ingresa por intensificación de los accesos de tos, con cianosis al final de los mismos, que finalizan con inspiración profunda o gallo inspiratorio, precisando estimulación, aspiración de secrecciones y oxígeno para recuperarse de los mismos. Según su sospecha diagnóstica y con respecto a la vacuna de dicha enfermedad, todas son verdaderas EXCEPTO:

1. La vacuna en España se administra combinada con la antidiftérica y antitetánica.
2. Se deben vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con lactantes menores de 6 meses.
3. La inmunidad tanto natural como vacunal, permanece de por vida.
4. La vacunación está preparada a partir de microorganismos muertos.

Comentario:

Vemos un claro ejemplo de tosferina, un tema muy actual. La vacuna se administra con la antidiftérica y antitetánica, hay que vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con menores de 6 meses, pues es cuando estos pierden la inmunidad transmitida durante el embarazo y porque no se puede vacunar hasta los 2 años. De hecho, el no utilizar una dosis de refuerzo en las gestantes embarazadas es uno de los motivos por los cuales tenemos la actual epidemia de tosferina según vigilancia epidemiológica, así que necesariamente debe ser una vacuna con microorganismos muertos.

MIR 2.0: epidemiología, medicina preventiva y salud pública

Por 2º año consecutivo colaboro en la iniciativa MIR 2.0, que cumple 5 años en un excelente estado de salud. A través de la plataforma wikisanidad diversos profesionales relacionados con el mundo de la salud nos juntamos para dar respuesta a las preguntas del examen MIR, y ofrecer una plantilla a los compañeros que se presentaron, con nuestros razonamientos y bibliografía para complementar.

Y de nuevo por 2º año he estado acompañado por Esteve Fernández (que publicará las respuestas también en su blog Caixa de Puros). Este año además se nos ha unido Guillermo Ropero (que también ha estado colaborando en las preguntas de nefrología), que nos ha echado una mano debido a la alta carga de preguntas. 

Como siempre el peso de los bloques que catalogamos como epidemiología y/o medicina preventiva tienen un peso muy importante en el MIR; sobre todo la parte referente al diseño de estudios y, en especial, al ensayo clínico. La dificultad ha sido en general baja, aunque algo pesada por las cuentas y con algún concepto algo novedoso, y una pregunta con un carácter práctico y original, pero que con los conceptos claros era una pregunta accesible. ¡Para cualquier duda cualquiera de los 3 estamos disponibles!

178. Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad de un nuevo citostático para un determinado proceso oncológico y, al mismo tiempo, contrastar la eficacia que añade a dicho tratamiento un nuevo anticuerpo monoclonal, ¿cuál sería el diseño más apropiado?

1. Ensayo paralelo
2. Ensayo cruzado
3. Ensayo factorial
4. Ensayo secuencial
5. Ensayo de n=1

La pregunta es clara, va preguntando por el Ensayo clínico factorial, aunque no sea el concepto más común del MIR. El ensayo clínico factorial se usa para evaluar más de una intervención en un estudio. El diseño clásico de un estudio factorial es:

Otros estudios, de maneras menos típicas, podrían ser utilizados también, pero el diseño factorial es el más adecuado en este caso.

Más información en:

http://www.cochrane.es/files/TipoDisenInvestigacion_0.pdf

179. ¿Cuál de estos enunciados NO es una característica de los ensayos clínicos de fase I?

1. Suelen tener objetivos no terapéuticos
2. Pueden realizarse en voluntarios sanos
3. Pueden realizarse en pacientes
4. Suelen ser aleatorizados
5. Suelen ser abiertos

Pregunta con cierta intención de trampa y donde el vocabulario da muchas pistas sobre cómo contestar. Vamos a disentir en esta respuesta de la que dan nuestros compañeros de farmacología que también la han contestado (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ). Vayamos respuesta por respuesta:

Los ensayos clínicos en fase I se utilizan en individuos sanos (respuesta 2 falsa) para comprobar aspectos de farmacocinética y farmacodinamia (respuesta 1 falsa). Suelen hacerse en pacientes sanos, aunque en algunos casos se realizan en pacientes (en insuficiencia renal o hepática se necesitan sujetos enfermos para poder calcular farmacocinética y farmacodinamia, respuesta 3 falsa, PUEDEN ser realizados en pacientes).  Por otro lado, al no tener frecuentemente grupo control, suelen ser estudios abiertos (respuesta 5 falsa) y no aleatorizados (respuesta 4 correcta).

180. Al comparar las características de los estudios clínicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál de los siguientes es una ventaja de los primeros?

1. Información sobre subrupos de pacientes representativos de la práctica clínica  habitual
2. Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad
3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la eficacia de las intervenciones
4. Mayor validez interna
5. Menor tamaño muestral

Los estudios clínicos aleatorizados pragmáticos son evaluaciones confiables de la efectividad de los cuidados de la salud conducidas bajo circunstancias  del mundo real. Los estudios clínicos aleatorizados explicativos clásicos (estudios clínicos de eficacia), prueban los efectos, bajo condiciones ideales y rigurosamente controladas, de tratamientos precisamente caracterizados y especificados en grupos de pacientes individuales estrechamente definidos.

Con estas definiciones queda claro que la respuesta correcta es la 1. La respuesta 2 es más típica de los ensayos explicativos, al igual que la 3 y la 5. Por otro lado, lo que aumenta con los ensayos pragmáticos es la validez externa, no la interna (resultan más generalizables o  “reales”).

181. Le presentan un estudio de cohortes en el que han participado 1000 mujeres fumadoras y 2000 mujeres de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5 años, han presentado un ictus 30 mujeres fumadoras y 20 mujeres no fumadoras, ¿cuál sería el Riesgo Relativo y el Riesgo Atribuible?

1. RR= 3, RA=10 de cada 1000
2. RR=3, RA=20 de cada 1000
3. RR=1.5, RA=10 de cada 1000
4. RR=1.5, RA=30 de cada 1000
5. RR=10 de cada 1000, RA=3

Para las preguntas de números (que son muy pesadas), lo mejor es ponerse una tabla de contingencia para representar bien los conceptos y tener claro qué es lo que nos preguntan.

	Ictus a los 5 años	No ictus a los 5 años
Fumadoras	30	970	1000
No fumadoras	20	1980	2000
	50	2950	3000

Ya colocado así, sabiendo que el Riesgo Relativo es el cociente entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) y la de los no expuestos (Ine), y que el Riesgo Atribuible es la Incidencia en expuestos  menos la incidencia entre no expuestos, la pregunta queda hecha.

RR= Ie/Ine = (30/1000) / (20/2000) = 0,03/0,01 = 3

RA=Ie-Ine = 0,03-0,01 = 0,02 à 0,02 de 1 à 2 de 100 à  20 casos de cada 1000

182. En un centro de salud se está realizando un estudio para determinar el efecto de la exposición al humo del tabaco en hijos de padres fumadores. Para ello, se selecciona a un grupo de niños sanos entre 3 y 7 años cuyos padres son fumadores y al mismo tiempo se selecciona en el mismo centro un igual número de niños cuyos padres no son fumadores. Un año después se investigará en ambos grupos la aparición de enfermedades respiratorias durante ese año. Indique la respuesta correcta:

1. El diseño del estudio es una cohorte prospectiva
2. El diseño del estudio es casos y controles
3. El diseño del estudio sigue una metodología cualitativa
4. El estudio es experimental
5. El tipo de diseño utilizado es eficiente para estudiar enfermedades raras

Pregunta muy fácil, de las que caen en el MIR todos los años. Define un estudio de cohortes. Más exactamente un estudio de “doble cohorte” (cohorte de expuestos y de no expuestos). Tenemos a un grupo de expuestos al humo del tabaco sin enfermedad, y a un grupo de no expuestos al humo del tabaco sin enfermedad. Se les sigue durante un año, y se comprueba la incidencia de enfermedades respiratorias.

Descartando el resto, no es un estudio de casos y controles (se divide a los sujetos en expuestos/no expuestos, y se les sigue en el tiempo, respuesta 2 falsa); el estudio de enfermedades raras es más apropiado en estudios casos y control (respuesta 5 falsa), el estudio es observacional (respuesta 4 falsa), y es un estudio cuantitativo (respuesta 3 falsa, aunque nos parece interesante que introduzcan al menos la metodología cualitativa, que no variables cualitativas, de alguna manera en el MIR).

183. Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de terminar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2777 pacientes con HDA y 5532 pacientes emparejados con los anteriores por edad y mes de ingreso o consulta, en los mismos hospitales, pero por otras razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE. Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA asociado a la exposición previa a diferentes AINE. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio de cohortes
2. Estudio de casos y controles
3. Estudio transversal
4. Estudio experimental
5. Estudio ecológico

De nuevo pregunta fácil sobre los tipos de estudios epidemiológicos. Vamos a intentar ver qué es lo que hace el estudio, y de ahí deducir la respuesta. En el estudio se escogen unos sujetos con HDA y otros sujetos sin HDA para comprobar si la exposición previa a AINE se relacionaba con HDA. Es el clásico estudio de casos y controles (respuesta 2 correcta), y se podría añadir  “emparejado” al título del estudio (aunque eso no viene en las respuestas). La única frase que puede hacer dudar es la de que los controles fuesen a los mismos hospitales por razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE; sin embargo, esto no modifica el tipo de estudio, es para evitar sesgos.

Un estudio de cohortes tendría que implicar seguimiento de los pacientes y reclutarlos según exposición, no según tengan enfermedad o no. Un estudio transversal no preguntaría por exposición “previa” a AINE, si no por ese mismo momento (aunque es discutible según bibliografía, no creemos que sea justificable como respuesta transversal). Un estudio experimental implicaría aleatorizar a individuos a recibir una intervención o no, y un estudio ecológico es el que utiliza como unidad de análisis un área, y no el individuo.

187. En evaluaciones económicas, ¿cuál de los siguientes costes corresponden a costes indirectos no sanitarios?

1. Hospitalización del paciente
2. Cuidados en casa del pacientes
3. Pérdida de productividad del paciente
4. Gastos de desplazamiento del paciente
5. Rehabilitación del paciente

La definición clásica de costes indirectos es de aquellos derivados de la pérdida potencial de productividad que ocasiona una enfermedad (también se les llama “costes de productividad”). Estos costes se deben a la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud, su tratamiento o la muerte del paciente. Eso deja la respuesta 3 como la más probable. 

No obstante, una respuesta más elaborada de esta pregunta puede encontrarse en el blog de Miguel Ángel Máñez, que con su habitual capacidad de síntesis, sacan más jugo a las respuestas.

188. En un estudio farmacoeconómico, el fármaco A produce una esperanza de vida de 5 años con un coste total de 5000 €, mientras que el fármaco B produce una esperanza de vida de 6 años con un coste total de 15000 € (valores medios por paciente). El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más efectiva con un umbral de costo-efectividad de 30.000 € por año de vida adicional ganado por paciente, ¿qué fármaco es costo-efectivo respecto del otro y por qué?

1. El fármaco B, porque el coste-efectividad incremental con respecto al A está por debajo del umbral de coste-efectividad
2. El fármaco A, porque cuesta menos que el B y sólo hay un año de diferencia en esperanza de vida
3. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental de B con respecto a A está por encima del umbral del coste-efectividad
4. El fármaco B, porque cada año de vida tiene un coste de 29500 € por debajo del umbral de coste-efectividad
5. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental con respecto al B está por encima del umbral del coste-efectivdad

En este caso, estoy de acuerdo con la respuesta que ofrecen en las respuestas de farmacología, que también se han animado a contestarla (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ) copio su explicación:

Realizando el cálculo del coste efectividad incremental = (Coste por paciente de opción B – Coste por paciente de opción A) / (Efectividad de B – Efectividad de A), está por debajo del umbral de 30.000 euros.

191. ¿La vacunación con vacuna antipoliomielítica inactivada genera inmunidad de grupo? (señale la respuesta correcta)

1. Sí
2. No
3. Solo cuando se utilizan vacunas con adjuvantes
4. Solo frente al virus polio tipo 3
5. Solo si se administra con vacuna DTP

Pregunta complicada y algo confusa. Tanto la vacuna VPI (inactivada) como la VPO (la oral, con virus vivos) pueden producir inmunidad de grupo. Puede generar confusión para intentar hacer responder a la respuesta 2, ya que la VPO produce inmunidad de grupo como característica principal al excretarse por heces durante más tiempo que la VPI. Sin embargo, ambas producen inmunidad de grupo, por lo que es la respuesta “más correcta”.

Más información en: Salmerón García F, et al. Vacunas antipoliomielíticas, erradicación y posterradicación. Rev Esp Salud Pública 2013; 87(5):500.

Puntos clave vacunas poliomielitis: http://vacunasaep.org/manual/Cap8_16_Poliomielitis.pdf

192. Respecto a la vacunación con vacuna de rubeola en embarazadas, señale la respuesta correcta:

1. Debe de estimularse ya que es muy conveniente para la Salud Pública
2. Es el procedimiento de elección para el control del síndrome de rubeola congénita
3. No se considera ya como una indicación de aborto
4. Es permitida en el caso de las vacunas de la cepa RA 27/3, pero no en el caso de las vacunas de la cepa Cendehill
5. Se debe administrar conjuntamente con inmunoglobulina específica

La vacuna de la rubeola, incluida en la triple vírica, está contraindicada en mujeres embarazadas ya que no hay estudios suficientes que demuestren su seguridad, pero no es indicación de aborto en caso de vacunación accidental. El resto de las opciones son por tanto falsas. 

Más información: Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 2001; 50(RR-12).

193. En un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un hipolipemiante en la prevención primaria de la cardiopatía coronaria, si los investigadores han planificado análisis de resultados intermedios y a la vista de ellos suspenden el estudio antes de su finalización tienen que saber que:

1. Sólo puede ser interrumpido el estudio cuando en algún análisis intermedio hay una diferencia entre los resultados de las intervenciones p<0 .05="" span="">
2. Sólo está justificada la interrupción en aquellos estudios que tienen como variable de resultados la mortalidad
3. Si la intervención es segura el estudio no puede interrumpirse antes de que haya finalizado
4. Cuando se interrumpe precozmente un ensayo clínico es frecuente que se sobrestime el efecto de la intervención evaluada
5. La realización de análisis intermedios disminuye la posibilidad de error tipo I

La primera respuesta es claramente falsa. La interrupción de un ensayo clínico por un análisis intermedio se hace por: 

a) encontrar resultados claramente superiores, en los que se considere éticamente que los controles se tienen que beneficiar (encontrar una p significativa no implica necesariamente eso);

b) en casos en los que la seguridad del paciente se vea comprometida, a pesar de las fases anteriores. 

De esta manera también descartamos  la respuesta 2 y la 3, ya que hay más razones para interrumpir un ensayo en un estudio intermedio. Muchos análisis intermedios aumentan la probabilidad de tener un error tipo I (respuesta 5 falsa), y, en caso de interrumpir el ensayo, suelen sobreestimar los efectos de la asociación.

Para encontrar más información con una detallada explicación, podéis consultar este artículo monográfico de interrupciones de ensayos: “Interrupción precoz de los ensayos clínicos. ¿Demasiado bueno para ser cierto? Med Intensiva. 2007;31(9):518-520.” Disponible en:   http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000900006

194. Cuando se realiza un cribado para una enfermedad, dirigida a grupos de riesgo elevado, buscando enfermedad en su estado inicial, se denomina:

1. Cribado simple, no selectivo, precoz
2. Cribado simple, selectivo, precoz
3. Cribado múltiple, no selectivo, tardío
4. Cribado múltiple, selectivo, precoz
5. Cribado simple, selectivo, tardío

De nuevo pregunta muy poco práctica, simplemente orientada a la memorización y esquematización de conceptos. Sin embargo, si se contesta de forma sistemática es una pregunta bastante sencilla; para ello, como nos dan varias respuestas girando alrededor de combinaciones de conceptos, vayamos a ellos:

- Cribado simple vs cribado múltiple: como tiene lógica por el nombre, el cribado simple va orientado hacia una enfermedad, mientras que el cribado complejo lo va hacia un grupo de enfermedades.

- Cribado selectivo vs no selectivo: quizá éste no es tan evidente como el otro, pero sabiendo la información que da la pregunta es sencillo sacar la definición por uno mismo. Los cribados selectivos se refieren a los orientados a pacientes de alto riesgo, y los no selectivos orientados a la población general.

- Precoz vs tardío: el cribado precoz tiene como objetivo la búsqueda de la enfermedad en estadios iniciales, y los tardíos buscan casos “olvidados” en la población.

Combinando lo que nos dice el enunciado con estas definiciones, la única respuesta posible es la 2.

Más información, en este monográfico de la Sociedad Española de Epidemiología:

http://www.seepidemiologia.es/documents/dummy/monografia3_cribado.pdf

195. A una mujer de 52 años le detectan en una mamografía un nódulo y se le aconseja hacer una biopsia mediante punción con control ecográfico. La paciente le pregunta a Vd. sobre la probabilidad de tener cáncer si la prueba sale positiva. Como Vd. no tiene experiencia en este tema busca y encuentra un estudio que incluye a 112 pacientes, 18 con cáncer y 94 sin cáncer. De los 18 pacientes con cáncer la punción dio un resultado positivo en 16 y de los 94 pacientes sin cáncer la punción dio un resultado negativo en 88. Con estos datos la respuesta correcta es:

1. 0,727
2. 0,93
3. 0,645
4. 0,56
5. No puede calcularse porque no se conoce la prevalencia de la enfermedad

Pregunta muy confusa. En principio, habíamos considerado esta pregunta con la respuesta 1 como correcta. Sin embargo, tras recibir varios comentarios y reflexionar nosotros, hemos decidido considerar esta pregunta como anulable. (gracias a los comentarios en el blog y a @nachorosell entre otros)

El cálculo del VPP requiere de la prevalencia, hasta ahí parece que la respuesta 5 sería la correcta. Sin embargo, si no tenemos la prevalencia de enfermedad, se puede usar la prevalencia de nuestro estudio como estimador de la prevalencia "real" de la enfermedad. En ese caso, se podría calcular el VPP, y la respuesta sería la 1. Por tanto, la decisión se torna en base a:

- Considerar que los datos que nos dan pertenecen a un screening poblacional de cáncer de mama: en este caso usaremos la prevalencia del estudio como un estimador de la prevalencia de cáncer de mama, y daríamos como correcta la 1.
- Considerar que los datos que nos dan no son de un screening poblacional, y que la selección de controles depende de los casos. En este caso la prevalencia que sale en el estudio no tiene ningún interés como estimador de prevalencia de enfermedad, porque lo hubiésemos determinado nosotros con el diseño. En este caso la respuesta correcta sería la 5.


Consideramos que la redacción es lo suficiente ambigua como para que cualquiera de las 2 sea una respuesta que el Ministerio de como correcta.

En caso de que considerábamos que el VPP se puede calcular, se haría de la siguiente manera:

	Cáncer de mama	Sanos	Total
Prueba +	16	6	22
Prueba -	2	88	90
Total	18	94	112

Nos preguntan por la probabilidad de que, si la enferma tiene una prueba positiva, tenga realmente la enfermedad. Por tanto, nos pregunta por el Valor Predictivo Positivo (VPP), medida muy interesante y con mucho más interés en clínica que la Sensibilidad. El VPP está orientado a las decisiones clínicas, al buscar predecir qué pasa cuando una prueba sale positiva.

VPP=verdaderos enfermos/total de pruebas +=16/22=0,727

196. Un grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de tres alternativas en el tratamiento de la otorrea aguda en niños con tubo de timpanostomía. De forma aleatorizada, 76 niños recibieron amoxicilina-clavulánico oral, 77 recibieron gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina y otros 77 niños no recibieron tratamiento farmacológico alguno, sólo observación. La variable principal fue la presencia de otorrea. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio de cohortes
2. Estudio postautorización de seguimiento prospectivo
3. Estudio postautorización ligado a la autorización
4. Ensayo clínico
5. Estudio transversal

Pregunta fácil, aunque la redacción pueda hacer dudar. Se trata de un ensayo clínico en el que se comparan 2 alternativas de tratamiento vs un grupo control; hasta ahí es la definición de ensayo clínico. Se podría dudar con las respuestas 1 y 2, pero la presencia de aleatorización descarta cualquier estudio observacional.

197. Disponemos del registro de sujetos que se vacunan de la gripe en una región y campaña determinada, que incluye la información en el momento de vacunación sobre antecedentes patológicos, edad, sexo y tipo de vacuna. Para los mismos sujetos disponemos también del registro con los diagnósticos de alta hospitalarios, ocurridos con posterioridad  a la fecha de la vacunación, y existe un identificador personal común a ambos registros. Indique cuál de estos estudios sería posible realizar usando solo las citadas fuentes de información

1. Un estudio analítico de cohorte para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré en las 16 primeras semanas tras la vacunación antigripal
2. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de infarto agudo de miocardio en las primeras 16 semanas tras la vacunación antigripal
3. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de fiebre en la primera semana posterior a la vacunación antigripal
4. Un ensayo clínico que compare el riesgo de reacciones post-vacunales graves (que supongan ingreso hospitalario) con dos de los tipos de vacunas antigripales utilizados en esa campaña.
5. Un estudio de casos y controles para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio.

Pregunta muy interesante, por hablar de sistemas de información, aunque buscar objetivos en base a los datos que tienes no es la forma más correcta de actuación para investigar. Empezamos por la más fácil de descartar, que es la 4, con datos secundarios no podemos realizar un ensayo clínico, ya que no podemos aleatorizar a los participantes del estudio. La respuesta 3 también se puede descartar, ya que los datos de seguimiento son de alta hospitalaria, y la fiebre no siempre requiere de ingreso hospitalario, por lo que no se puede estimar la incidencia de fiebre con estos datos.

La clave de la pregunta es identificar bien quiénes son los sujetos del estudio. Los individuos del estudio son todos vacunados como queda claro del enunciado (“sujetos que se vacunan de la gripe “ … “Para los mismos sujetos”). Por tanto sólo tenemos sujetos expuestos al pretendido factor de riesgo (a la vacunación). El enunciado dice que sólo tenemos esas fuentes de información. Eso nos descarta tanto un estudio de cohortes (respuesta 1) como de casos y controles (respuesta 5), pues nuestros sujetos están todos vacunados, y no disponemos de sujetos “no expuestos” que, evidentemente, son necesarios para cualquier comparación. Por ello, la única respuesta correcta es la 2, que es un ejemplo de lo que podemos hacer en esa “cohorte” de vacunados.

198. En un estudio de cohorte la población tratada con un fármaco anticoagulante tuvo un incidencia de hemorragia grave del 3%, mientras que en la población no tratada la incidencia de hemorragia fue del 1%, siendo el NNH (“Number Need to Harm”) de 50. ¿Cuál es la interpretación correcta de este dato?

1. En el grupo tratado con el anticoagulante 50 personas presentaron una hemorragia grave
2. En el grupo tratado con anticoagulante hubo 50 casos de hemorragia grave más que en el grupo no tratado
3. El riesgo de presentar una hemorragia grave en los tratados con el anticoagulante fue 50 veces mayor que en los no tratados
4. Fue necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco
5. De cada 100 pacientes tratados con el anticoagulante 50 presentaron una hemorragia grave

Pregunta que poca gente habrá fallado, ya que todos los años la repiten de una manera o de otra. Cálculo del NNH= 1/(P eventos adversos en grupo 1-P eventos adversos en grupo 2)=1/(0,03-0,01)=1/(0,02)=50.  Es necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco.

235. Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y el estriol no conjugado) a las embaradas, la sensibilidad y la especificidad frente a la trisomía 21 (S. de Down) son del 63 y el 95% respectivamente. Ello significa:

1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%
2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%
3. El área bajo la curva (AUC) ROC valdría 1
4. La probabilidad de no tener trisomía 21 (S. de Down) siendo el resultado negativo es del 95%
5. La probabilidad de tener resultado positivo a la prueba teniendo la trisomía 21 (S. de Down) es del 63%

La definición de sensibilidad es la probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene la enfermedad, y la especificidad la probabilidad de que la prueba sea negativa estando sano. La respuesta 5 da la definición de la sensibilidad del triple test.

De dicotomías y conflictos

Ahora que ya pasa casi un año desde que comencé la residencia de Medicina Preventiva y Salud Pública, quiero compartir un pensamiento que me ha venido varias veces a lo largo de este año.

Me da la sensación de qué los médicos (ya ni siquiera hablo de otras disciplinas) que hacemos algo relacionado con la Epidemiología vivimos en una constante justificación de la importancia de nuestro trabajo o de la buena investigación ante el clínico. De hecho, los clínicos, con gran parte de razón observan a las personas al "otro lado" como una amenaza para su actividad clínica, que ponen trabas para poder tener unos datos que sirven sólo para satisfacer una necesidad (impuesta) de publicar papers e ir a congresos. Por otro lado, desde la Epidemiología se observa a los clínicos como unos "ignorantes científicos", y como unos médicos llenos de ego que no quieren ver más allá de la lista de pacientes de su consulta. Estos roles por suerte no son generalizados, pero (y sin cuantificar) están ahí.

Si no queremos vivir en una dicotomía constante, y que alimentemos conflictos que no deberían existir, es necesario no que nos justifiquemos, si no que aprendamos de las diferentes visiones. Para ello, y desde el punto de vista de los epidemiólogos, tenemos que tener claro qué es lo que hacemos, las limitaciones de la epidemiología como aproximación de la realidad, y las consecuencias de la investigación.

Sin dármelas de epistemiólogo, os dejo con un texto sobre filosofía de la ciencia del libro de Luis Carlos Silva "La investigación biomédica y sus laberintos".

En el primer nivel se halla la ontología, que se ocupa de determinar cuáles son los objetivos que realmente existen en el mundo que nos rodea. La energía que pudieran liberar o transformar determinadas maniobras terapéuticas, tales como la "imposición de manos" o la "moxibustión", por ejemplo, empieza por ofrecer un problema ontológico, ya que si tal energía no pudiera ser registrada o medida, a la par que su presunta existencia careciera de fundamento racional, entonces sobrarían motivos para sospechar que no existe. (...)

La epistemología por su parte estudia los procesos según los cuales el ser humano obtiene el conocimiento de la verdad sobre ese mundo existente, así como el modo de evaluar la fiabilidad de dicho conocimiento. Repárese en el carácter jerárquico arriba mencionado: ¿qué sentido pudiera tener el estudio de la posible influencia fisiológica de una energía inexistente? En tal caso, su estudio operaría en el vacío.

Otro nivel, sin embargo, concierne a la sociología del conocimiento, que atañe al grado en que las verdades conocidas o susceptibles de serlo (incluyendo presuntas verdades, y hasta aquellos conocimientos que se sabe que son falsos) están influidas o determinadas, en un contexto social dado, por factores políticos, culturales, socio-económicos, e ideológicos. Consecuentemente, es una esfera cuyo examen convoca, entre otros, a sociólogos, historiadores, comunicadores, economistas, juristas y filósofos. 

En el nivel menos primario, finalmente, se halla la ética de la investigación, que abaca a su vez dos niveles operativos: el individual y el social; con base en ella, el científico o el tecnólogo elige qué tema de investigación debe abordar o rechazar, y cómo hacerlo; las estructuras sociales por su parte, la tendrán en cuenta para establecer qué tipo de investigación debe ser socialmente estimulada o financiada, y cuál debería ser desmayada, gravada o prohibida. 

MIR 2.0: epidemiología, medicina preventiva y salud pública

EDITADO: con las correcciones de la plantilla del Ministerio.


Este año he tenido el placer y la responsabilidad de colaborar en la iniciativa MIR 2.0; una iniciativa que por 4º año junta a varios profesionales de la salud para contestar las preguntas del examen MIR y proporcionar una plantilla a los compañeros que se presentaron el 1 de febrero.

Con mucha suerte y orgullo, he colaborado en contestar las preguntas de Epidemiología y MPySP con el gran Esteve Fernández (que publica nuestras respuestas también en Caixa de Puros) y con el (también enorme) compañero residente César Velasco y su conocimiento de vacunas. Ha sido una experiencia muy agradable, y estaré encantado de repetir en otras ocasiones. ¡Enhorabuena a todos los voluntarios!

Ya en el meollo de la Epi en el MIR, han caído 17 preguntas que tenemos clasificadas como Epidemiología ó Medicina Preventiva y Salud Pública, lo que hace que, como todos los años, sea un bloque vital para sacar netas. Este año, a pesar de la dificultad general del examen, las preguntas de Epidemiología no han sido muy difíciles ni muy extrañas, aunque con alguna polémica o duda como veréis que comentaremos. ¡No dudéis en contactar con nosotros para cualquier duda!

190. Si desea estimar los efectos de una intervención empleará:

1. Un diseño transversal
2. Un diseño retrospecivo
3. Un estudio ecológico
4. Un ensayo clínico aleatorizado
5. Un diseño observacional con selección al azar de los participantes

Comentario: pregunta en mi opinión poco correcta en su enunciado que, sin embargo, tiene una respuesta “más verdadera” que el resto. En realidad con cualquiera de las opciones puedes llegar a estimar los efectos de una intervención, de una manera o de otra. La pregunta debería ser “la mejor manera de estimar los efectos de una intervención es”.

Para evaluar una intervención del tipo que sea (fármaco, técnica quirúrgica, educativa…) el mejor diseño de estudio es el ensayo “clínico” aleatorizado. “Clínico” entre comillas, porque se puede usar en contextos no-clínicos. Mediante este diseño dividimos usualmente a los sujetos en 2 grupos: en uno los que reciben la intervención (grupo intervención)  y en otro los que no (grupo control); los seguimos, y medimos los efectos comparando la incidencia de algún evento (por ejemplo, curación, aprender a hacer algo, adoptar un comportamiento…) entre ambos grupos. El resto de opciones son diseños observacionales sin control en el diseño de las variables, por lo que no son la mejor opción.

191. Se lleva a cabo un estudio para evaluar la relación entre el cáncer de pulmón y la exposición al sílice. Se seleccionaron 400 pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón del registro provincial de tumores y se eligen 400 personas sanas de forma aleatoria de la población residente de la provincia. El resultado de la evaluación de esta relación es OR=1,67; IC95%=1,27-2,21. Es cierto:

1. No hay relación entre la exposición al sílice y el cáncer de pulmón
2. Con este estudio no se puede evaluar la relación entre el sílice y el cáncer de pulmón
3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado con una asociación positiva entre la exposición al sílice y el cáncer de pulmón
4. Estos datos muestran que no hay significación estadística entre la exposición al sílice y el cáncer de pulmón
5.  Se trata de un estudio de casos y controles con una asociación positiva entre la exposición al sílice y el cáncer de pulmón

Comentario: pregunta sencilla. La mejor forma de contestar este tipo de preguntas es siguiendo siempre la misma sistemática:

-          Identificar qué es lo que busca el estudio: variable de interés (o dependiente; en este caso, el cáncer de pulmón) y de exposición (ó independiente; en este caso, el sílice).

-          Identificar el tipo de estudio: escoge a un grupo de pacientes con una enfermedad (casos) para compararlos con un grupo de personas sanas (controles) en cuanto a la exposición a determinado factor de riesgo (la exposición al sílice). Es verdad que no dice explícitamente que se pregunta por su exposición en el pasado al sílice, y alguien podría dudar respecto a un estudio transversal, pero ninguna respuesta sería correcta si consideramos esta opción, aparte de que tiene menos sentido.

-          Interpretar la medida de asociación y de magnitud: esto es, interpretar la OR (ó Razones de Prevalencia en estudios transversales, ó Riesgo Relativo en cohortes), los Intervalos de Confianza y los p-valores. En este estudio, nos dicen que la OR es de 1,67; y el IC 95% no incluye el valor 1; esto quiere decir que la exposición al sílice produce 1,67 veces más “riesgo” (realmente más “odds”) de cáncer de pulmón que si no estás expuesto al sílice. En la población, si hacemos inferencia, si repitiéramos el estudio millones de veces, un 95% de ellas nos darían un OR de entre 1,27 y 2,21; por tanto, la diferencia de cáncer de pulmón entre los expuestos al sílice y los que no, es estadísticamente significativa.

Teniendo esto claro, la única respuesta posible es la 5. De hecho, los disparates varios en las opciones de respuesta 1 a 4 nos llevan por eliminación también a la 5.

192: Se quiere realizar un estudio para valorar el efecto de la exposición al consumo de alcohol sobre el cáncer de páncreas. Es posible que la relación pueda estar afectada por el efecto de la exposición al tabaco. Si sólo se quiere analizar el efecto del consumo de tabaco, ¿qué tipo de sesgo se puede producir?

1. Sesgo de exposición
2. Sesgo de diagnóstico
3. Sesgo de realización
4.  Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne)
5.  Sesgo de confusión

Comentario: Ninguno de los sesgos mencionados (1 a 4)  explicaría la potencial afectación de la asociación entre alcohol y el riesgo de cáncer de páncreas a causa del tabaco… a eso le llamamos confusión (opción 5). La confusión se da cuando una variable se asocia causalmente o no a la variable de exposición (alcohol), se asocia causalmente a la variable de interés (cáncer de páncreas), y no se trata de un mero factor o variable intermedia, de manera que se sobreestima (confusión positiva) o subestima (confusión negativa) el efecto de la asociación observada. Muchos epidemiólogos consideramos eso un “fenómeno” real debido a  la naturaleza de los datos y no lo etiquetamos como sesgo, es decir, no es un “error sistemático”. Cuando observamos un RR o una OR “confundida” por la presencia de otra variable no cometemos ningún error sistemático ni en la información que manejamos (p.ej. medimos de forma válida) ni en la selección (p.ej. estudiamos a los sujetos correctos), sino que vemos lo que vemos porque las variables están relacionadas entre sí.

En este caso, quieren saber si la relación entre alcohol y cáncer de páncreas en realidad es debida a que los que consumen alcohol fuman más, y el fumar se asocia al cáncer de páncreas. Esto es justo lo que están buscando, por lo que la respuesta es la 5.

193: Señale la definición correcta:

1. El número Necesario a Tratar (NNT) es el inverso del Riesgo Relativo (RR)
2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede diferenciar claramente los riesgos y beneficios grandes de los pequeños
3. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) es una medida del esfuerzo terapéutico que deben realizar clínicos y pacientes para evitar resultados negativos de sus enfermedades
4. El Número Necesario a Dañar (NND) se calcula dividiendo la unidad entre el Número Necesario a Tratar (NNT)
5. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se calcula mediante la diferencia absoluta de la tasa de episodios en el grupo control menos la tasa de episodios en el grupo  intervención

Comentario: Pregunta en nuestra opinión confusa, e incluso impugnable.

La definición de RRA es justamente lo que explican: la diferencia entre las tasas en grupo control e intervención (es el riesgo atribuible en expuestos cambiado de signo). El resto de respuestas está plagado de errores.

Respuesta 1 falsa. El NNT es el inverso de la Reducción absoluta del riesgo.

Respuesta 2 falsa. La RRR nos dice la proporción de eventos que se evitarían si todo el mundo recibiese la intervención preventiva. Al dar una proporción, no permite diferenciar como afecta de forma absoluta, no diferenciando entre enfermedades con distinta prevalencia.

Respuesta 3 falsa. A pesar de la ambigüedad en la redacción, creo que la medida que se acercaría más al esfuerzo que tienen que realizar clínicos y pacientes para evitar resultados negativos es el NNT; ya que nos indica el número necesario de pacientes a tratar para evitar un caso de un evento.

Respuesta 4 falsa: el NND se calcula como el inverso del incremento absoluto del riesgo (IAR= diferencia absoluta entre tasa acontecimientos adversos en grupo control e intervención).

196: Disponemos de dos tests para diagnosticar una enfermedad de pronóstico grave. La prueba A tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 60% y la prueba B tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 99%. Disponemos de un tratamiento eficaz pero que produce efectos adversos importantes y además tiene un coste muy elevado. ¿Qué prueba elegiríamos para hacer el diagnóstico?

1. La prueba A porque detectará menos falsos positivos.
2. La prueba A porque tiene una sensibilidad mayor.
3. La prueba B porque detectará más falsos positivos.
4. La pruebn A porque detectará más falsos negativos.
5. La prueba B porque tiene una mayor especificidad.

Comentario: La sensibilidad es la proporción de resultados positivos que da una prueba de entre todos los que están enfermos. La especificidad es la proporción de resultados negativos da nuestra prueba de entre todos los sanos.

 Al tratarse de una enfermedad con un tratamiento muy costoso y con muchos efectos secundarios, es interesante tener una prueba que no detecte muchos falsos positivos; es decir, que a los que está sanos los clasifique como sanos, y no como enfermos (que no sobrediagnostique) ya que recibirían un innecesario tratamiento costoso y con efectos secundarios. Por todo ello es deseable una prueba con una especificidad alta, como es la prueba B. Y como la capacidad de detectar falsos positivos no tiene que ver con la especificidad, la respuesta correcta es la 5.

197: Varón homosexual de 30 años de edad VIH (+) que participa como voluntario en un centro de ayuda a pacientes con SIDA. Según su historia clínica recibió toxoide diftérico (Td) hace 6 años, la vacuna triple vírica en la infancia y en la adolescencia, y la hepatitis B hace 3 años. Actualmente se encuentra asintomático con un recuento de CD4 superior a 200 cls/microlitro. ¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?

1. Gripe estacional, neumocócica, meningitis tetravalente y hepatitis A
2. Gripe estacional, Td, neumocócia y meningitis tetravalente
3. Meningitis tetravalente, neumocócia y gripe estacional
4. Td, meningitis tetravalente, neumocócica
5. Triple vírica, gripe estacional, neumocócica

Comentario: las recomendaciones de vacunación para los adultos HIV+ incluyen vacuna de la hepatitis B, gripe, triple vírica, antineumocócica, Td y Tdap, y para algunos adultos, hepatits A, o A y B combinada, meningitis bacteriana, VPH y antimeningocócica. Fuente: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/inmunizacionesrecomendadas_fs_sp.pdf

Teniendo en cuenta que el individuo ha recibido algunas vacunas, que tiene un recuento CD4 >100 (si fuera menor habría alguna contraindicación) y trabaja en un centro  de ayuda a pacientes con SIDA (se le equipara a “personal de salud”) las respuestas 2, 4 y 5 son erróneas. Las cuatro vacunas de la opción 1 son administrables.

Con algo más de detalle:

Vacuna frente al tétanos y la difteria: todas las personas deben estar vacunados frente a estas dos enfermedades.

Vacuna frente a la hepatitis B: los virus de la hepatitis B y del VIH comparten las mismas vías de transmisión por lo que es frecuente que el paciente infectado por VIH esté infectado también por el virus de la hepatitis B. Por esto es importante conocer si la persona infectada por VIH presenta marcadores de infección por hepatitis B y proceder a la vacunación en caso de que no los tenga.

Vacuna frente a la hepatitis A: la hepatitis A en una persona portadora de hepatitis B, con hepatitis C o con otra enfermedad hepática puede ser muy grave. Dado que estas infecciones son más frecuentes en el paciente infectado por VIH se recomienda su vacunación frente a la hepatitis A.

Vacuna frente a la gripe: una gripe en un paciente con falta de respuesta inmune presenta mayor gravedad y riesgo de complicaciones, por lo que está indicada la vacunación anual frente a esta enfermedad. Si la situación inmunitaria del paciente está muy deteriorada, la respuesta a la vacunación está disminuida. En este caso es fundamental la vacunación de todos los convivientes de la persona infectada por VIH para evitar que le transmitan la enfermedad.

Vacuna frente al neumococo: las infecciones neumocócicas (en especial las neumonías) son hasta 10 veces mas frecuentes en las personas infectadas por VIH que en los adultos no infectados por el VIH, por lo que se recomienda la vacunación, si bien en pacientes con recuentos inferiores a 200/mm3 la respuesta protectora no suele ser suficiente. Deben recibir una segunda dosis a los 3-5 años. Los niños infectados por VIH deben vacunarse con la vacuna antineumocócica conjugada con el número de dosis que le correspondan según la edad.

Vacuna frente al Haemophilus Influenzae tipo b: esta bacteria es causa de neumonías y meningitis, en especial en niños. Aunque en los adultos infectados por VIH representa un número pequeño de las causas de infección, se recomienda la vacunación.

Vacuna frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (triple vírica): las tres enfermedades pueden adquirir una mayor gravedad en los pacientes infectados por VIH, en especial el sarampión, por lo que todas ellas deben de estar vacunadas, siempre que la inmunodepresión no sea severa (recuento menor a 200/mm3).

198: Se realiza un ensayo clínico en pacientes hipertensos para valorar la efectividad de un nuevo fármaco en la reducción de aparición de insuficiencia cardíaca. El Riesgo relativo (RR) de insuficiencia cardiaca en relación con el fármaco habitual es de 0,69 con IC al 95% de 0,31 a 1,17. ¿Qué significan estos resultados?

1. El nuevo fármaco disminuye el riesgo de insuficiencia cardiaca de forma significativa.
2. El nuevo fármaco es muy eficaz y debería comercializarse.
3. La reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca con el nuevo fármaco es irrelevante clínicamente.
4. No existen diferencias estadísticamente significativas entre el efecto de los fármacos estudiados.
5. El nuevo fármaco aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca pero de forma no significativa.

Comentario: Utilizando el esquema de la pregunta 191, intentamos resolver:

-         Variable de exposición: recibir un fármaco u otro. Variable de interés: insuficiencia cardiaca

Tipo de estudio: ensayo clínico

Interpretación de la magnitud de la asociación y la significación: El RR es de 0,69; lo que quiere decir que los que reciben el fármaco nuevo tienen menos riesgo de insuficiencia cardiaca que los que recibieron el fármaco antiguo. El IC 95% va de 0,31 a 1,17; esto quiere decir que, a pesar de lo que encontramos en nuestro estudio, en la población de la que proviene nuestra muestra, es esperable que este RR pueda deberse al azar, ya que si repetimos el estudio millones de veces, el 95% de las veces el RR estaría entre 0,31 y 1,17 (desde reducir mucho el riesgo hasta aumentarlo). Esto quiere decir que no podemos descartar que esa reducción sea debida al azar con un riesgo alfa del 5% (p<0 caso="" cualquier="" el="" en="" es="" estad="" no="" o="" otras="" p-valor="" palabras="" rr="" ser="" significativo="" sticamente=""> 0,05). Por ello, la respuesta más lógica es la 4.

199: En un estudio de cohortes el número de casos nuevos de enfermedad por unidad

de tiempo es:

1. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia.
5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.

,

Comentario: pregunta fácil sobre medidas de frecuencia. En los estudios con seguimiento (como los de cohortes) se suelen presentar los resultados de frecuencia de enfermedad de 2 maneras:

-          Incidencia acumulada: se trata del número de casos nuevos en un periodo de tiempo dividido entre la población a riesgo al inicio del estudio. Se trata de una proporción. Una Incidencia acumulada de 0.27, quiere decir que el 27% de los individuos de nuestro estudio ha contraído la enfermedad en el periodo completo de estudio

-          Densidad o tasa de incidencia: cuando hay pérdidas al seguimiento, se utiliza una medida de frecuencia que tenga en cuenta el periodo que cada individuo está en el estudio. Para ello, se divide el número de casos nuevos en nuestro estudio dividido entre el total de tiempo de seguimiento de todos los pacientes. Una tasa de incidencia de 3,2 por 1000 personas/año se interpreta como que de cada 1000 personas seguidas durante un año 3,2 contraerán la enfermedad.

Por lo tanto, el enunciado se corresponde con la definición de tasa o densidad de incidencia. La incidencia anual es realmente una incidencia acumulada, es decir, una proporción durante un período de tiempo (no incluye personas-tiempo). La prevalencia no es una tasa (aunque en inglés la llamen “prevalence rate”) y no es la medida de frecuencia en los estudios de cohortes. El RR es una medida de asociación, no de frecuencia.

200: En un ensayo clínico aleatorizado de fase III se comparó la eficacia de un nuevo analgésico (experimental) con un tratamiento control (tramadol) en pacientes con dolor crónico. La hipótesis de trabajo era que el tratamiento experimental reduce el dolor más que el tramadol. El efecto de los dos tratamientos se determinó a las 48 horas mediante la reducción de la puntuación marcada por el paciente en una escala analógica-visual de 0 a 100 mm. La reducción media en el grupo tramadol fue de -27 y en el grupo experimental de -31. Se hizo el contraste de hipótesis para las diferencias, con la correspondiente prueba diagnóstica y se obtuvo un valor de p=0,03. Respecto al estudio anterior, ¿cuál de las siguientes conclusiones le parece más correcta?

1. El estudio demostró diferencias clínicamente relevantes.
2. Las diferencias en el efecto analgésico entre los dos tratamientos estudiados fueron significativas.
3. El beneficio-riesgo del tratamiento experimental fue mejor que el tramadol.
4. El tratamiento experimental fue un 20% mejor que el tramadol.
5. Podemos recomendar el uso generalizado del tratamiento experimental porque es más eficaz que el tramadol en el tratamiento del dolor crónico.

Comentario: Volvemos a usar el esquema de este tipo de preguntas:

-          Variable de exposición: tipo de tratamiento. Variable de interés: dolor.

-          Tipo de estudio: ensayo clínico en fase III

-          Medidas de asociación y magnitud de la asociación: la reducción del grupo con tramadol fue de -27, y la reducción en el grupo del nuevo fármaco de -31. A priori, en nuestra muestra, la reducción del dolor es mayor con el nuevo fármaco. Para saber si estas diferencias son estadísticamente significativas, se hace un contraste de hipótesis. El p-valor del contraste de hipótesis es 0,03; por tanto, estadísticamente significativo al nivel habitual (alfa=5%, p=0,05); es muy poco probable que las diferencias en la escala de dolor entre un fármaco y otro sean debidas al azar.

Teniendo estas cosas claras, la respuesta verdadera es la 2. Alguna de las otras respuestas puede tener algún tipo de discusión, pero no creemos que sean la respuesta correcta. La 1 habla de clínicamente relevante, cuando la diferencia mediante la escala visual no es demasiado grande, que acaso podría hablar de la relevancia clínica. La 3 es claramente falsa; en ningún momento nos hablan del riesgo-beneficio entre los fármacos. La 4 tampoco es correcta, la reducción en la escala de dolor fue de 4 mm mayor en el grupo del fármaco experimental; si hiciéramos el cociente entre ambas reducciones de dolor daría 1,15; lo que podría interpretarse como que “es un 15% mejor” (con muchas comillas). La 5 tampoco creemos que sea correcta, para recomendar el uso de un fármaco a nivel poblacional se necesita saber más (que sea clínicamente relevante, el riesgo/beneficio, coste-efectividad…).

201: ¿Qué tipo de análisis de evaluación económica en salud compara los costes de los resultados de diferentes intervenciones sanitarias medidos en años ajustados por calidad (AVAC)?

1. Análisis de minimización de costes.
2. Análisis coste efectividad.
3. Análisis de coste utilidad.
4. Análisis de coste beneficio.
5. Análisis de coste de la salud.

Comentario: pregunta que cae casi todos los años en el MIR. El análisis coste-utilidad compara los resultados de diferentes intervenciones sanitarias medidos en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC).  El análisis de minimización de costes compara los costes de distintas intervenciones, el de coste efectividad compara los resultados medidos en efectividad (reducción del dolor, % de curación…), el coste beneficio mide los resultados en unidades monetarias, y el análisis del coste de la salud no lo había escuchado nunca.

202: Se quiere estudiar si la Vitamina D puede incrementar la incidencia del cáncer de mama. En nuestra zona disponemos de un registro poblacional de cáncer. Para conseguir nuestro objetivo se seleccionan todas las mujeres diagnosticadas de de cáncer de mama del registro que disponemos y cada uno de los casos se aparea con dos controles. ¿Qué diseño de estudio se ha escogido?

1. Estudio de cohortes prospectivo.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio de casos y controles anidado.
4. Estudio de cohortes retrospectivo.
5. Estudio ecológico.

NOTA: La corrección oficial da por buena la respuesta 3, nosotros dábamos y damos como buena la 2. Hemos ampliado el comentario (resaltado en amarillo).

Comentario: Se trata del típico diseño de casos y controles, en este caso de base poblacional. Podría existir la duda si se trata de un estudio de casos y controles anidado en una cohorte, pero en el enunciado no se habla de ninguna cohorte.  Por ello, no se puede considerar que los controles proceden de una cohorte (si dijera que se seleccionan de la población general podríamos "asumir" que la población general es la cohorte. En el magistral libro de Szklo y Nieto ("Epidemiología intermedia") se explica con claridad (pág. 29-31, edición en castellano). De hecho, esas explicaciones están dentro del epígrafe "Estudio de casos y controles dentro de una cohorte definida"... y eso es justamente lo que falta indicar en el enunciado de la pregunta. La fuente de casos es el registro de cáncer, y de la fuente de controles no se dice nada. No confundir el “study base” (que sería la población cubierta por el registro de tumores) o “cohorte ficticia” con una verdadera cohorte. El resto de opciones es erróneo, por descontado.

203: Respecto a los diseños de los ensayos clínicos para demostrar la eficacia de los antidepresivos, ¿cuál de las siguientes es FALSA?

1. La inclusión en el diseño de los ensayos clínicos de variables secundarias de seguridad es importante para poder establecer la ubicación terapéutica de los medicamentos estudiados.
2. En estudios de depresión no se considera ético usar un grupo de control con placebo.
3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante Ia proporción de sujetos con una reducción porcentual predeterminada en las escalas de depresión especificas, como la de Hamilton o la de Beck.
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre un estudio y otro, las comparaciones entre fármacos activos con un diseño de no inferioridad no permiten concluir la eficacia de forma robusta.
5. Aunque la mejoría clínica se puede observar en una o dos semanas, generalmente son necesarias 4 semanas de seguimiento en los ensayos para establecer diferencias significativas.

NOTA: la corrección oficial da por buena la respuesta 2. Ya dijimos que teníamos dudas...
Comentario: Pregunta algo compleja y discutible, ya que se entremezcla con conceptos de psiquiatría y alguna respuesta tiene una negación, cuando pide identificar la FALSA. Vamos respuesta a respuesta.

Respuesta 1 cierta: la seguridad en los fármacos antidepresivos es importante, ya que son fármacos que se usan como tratamientos con una duración más o menos larga; por ello, medir la seguridad es tan importante como medir la eficacia.

Respuesta 2: Es verdadero que “no se considera ético usar un grupo de control con placebo” cuando existe un tratamiento eficaz para ello, como podría ser en el caso de la depresión (aunque es algo discutible al ver la práctica: en los últimos años siguen haciéndose estudios controlados por placebo en Ensayos clínicos de Depresión Mayor).

Respuesta 3 cierta: se sale de nuestros conocimientos de psiquiatría dudar de la veracidad de la respuesta. Estas escalas se utilizan para conocer la severidad de la depresión, por lo que parece más que razonable usarlas para valorar la eficacia d los tratamientos.

Respuesta 4: los estudios de no inferioridad son deseables en ciertas circunstancias, como en aquellos casos en los que no se puede incluir un placebo. No creemos que la razón para decir que la razón por la que los ensayos de no-inferioridad no permiten valorar la eficacia de forma robusta sea que es debido a la variabilidad de la respuesta entre un estudio y otro.

Respuesta 5 es cierta

204: En un estudio clínico para evaluar la eficacia de un nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis de migraña (señale la CORRECTA):

1. Unos criterios de inclusión estrictos aumentan la validez externa del estudio.
2. Unos criterios de exclusión estrictos reducen la validez interna del estudio.
3. El control con un brazo placebo aumenta la validez externa del estudio.
4. El enmascaramiento reduce la validez interna del estudio.
5. La asignación aleatoria aumenta la validez interna del estudio.

Comentario: La validez interna de un estudio se refiere al grado en que un estudio mide lo que tiene de medir, y si las asociaciones encontradas son ciertas, no debidas o afectadas por posibles sesgos (errores sistemáticos). La validez externa o generalización se refiere a cómo de extrapolables son los resultados a la población de referencia.

Los criterios de inclusión y exclusión no afectan a la validez interna (respuesta 2 FALSA), lo que producirán serán una disminución de la validez externa, haciendo tu estudio menos comparable con la realidad (respuesta 1 FALSA).  El control con el placebo es el deseable para evaluar una intervención de forma aislada, para evaluar el efecto de la intervención en un grupo control sin tratamiento, similar al tratado (gracias a la aleatorización), y eliminando el posible efecto placebo de la propia intervención, por lo que aumenta la validez interna (respuesta 3 FALSA). El enmascaramiento aumenta la validez interna de los estudios, al disminuir la posibilidad de sesgos (respuesta 4 FALSA). La aleatorización disminuye la presencia de sesgos del diseño y de factores de confusión, por lo que aumenta la validez interna (respuesta 5 VERDADERA).

205: Queremos conocer si el consumo de café puede estar asociado a la malformación neonatal por lo que se diseña un estudio casos control [sic]. Se entrevista a un grupo de mujeres que han tenido niños con malformaciones y lo mismo en un grupo de madres sin hijos con malformaciones [sic]. Las entrevistas las realizarán dos entrevistadores entrenados mediante un cuestionario previamente validado. Además, los entrevistadores ignoran si la entrevistada es un caso o un control. ¿Qué tipo de sesgo podemos introducir?

1. Sesgo de información
2. Sesgo de memoria.
3. Sesgo del entrevistador.
4. Sesgo de selección.
5. Falacia ecológica.

Comentario: Pregunta muy sencilla, ya que prácticamente es la definición y el ejemplo clásico del sesgo de memoria. El sesgo de memoria se da en estudios de casos y controles cuando uno de los 2 grupos es más susceptible de declarar la exposición a un factor de riesgo que el otro. En este caso, las mujeres que tienen hijos con malformaciones son más dadas a recordar las exposiciones que han tenido durante el embarazo, al intentar buscar una causa que pueda explicar las malformaciones.

En el enunciado observamos dos errores de redacción: no llamamos a este tipo de diseño “estudio caso control” sino “estudio de casos y controles”, y donde dice “un grupo de madres sin hijos con malformaciones” debería decir “un grupo de madres con hijos sin malformaciones”. Cabe señalar que el sesgo de memoria es un tipo particular de sesgo de información (todos los sesgos se pueden clasificar en dos grandes categorías: de información y de selección). Pero claramente, responder sesgo de memoria es más correcto que responder sesgo de información.

208: Con objeto de comprobar la eficacia de un tratamiento para dejar de fumar se compara un grupo control (con placebo) con un grupo tratamiento. Para que los grupos sean comparables es importante que no difieran mucho en la edad de los participantes. Nos informan que la media de edad en el grupo control es 52 años y que en el grupo tratado también es 52 años. A partir de dicha información podemos decir que:

1. Los grupos no difieren respecto a la distribución de la variable edad.
2. Si el estudio está bien diseñado, no nos puede dar la misma media de edad en ambos grupos.
3. Para comparar la distribución de la variable edad en ambos grupos sería conveniente conocer una medida de dispersión como la desviación típica además de la media.
4. Para la conclusión final no importa la distribución de la edad en ambos grupos, sólo si el tratamiento es efectivo o no.
5. Si además de la media coinciden la mediana y la moda podemos afirmar que los grupos no difieren respecto a la distribución de la variable edad.

Comentario: Consideramos la respuesta 3 como correcta, puesto que aunque las medias en ambos grupos sean iguales, no quiere decir que la distribución sea igual: uno de los 2 grupos podría tener a todos los pacientes agrupados alrededor de los 52 años, mientras el otro podría tener la distribución sesgada, por ejemplo muchos pacientes de 80 y muchos de 20, y que la media fuera de 52. Por tanto, es más adecuado dar una medida de dispersión como la desviación típica (o estándar) junto a la medida de tendencia central.

209: Si definimos el punto de corte para diagnosticar insuficiencia renal a través del índice de Filtración Glomerular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 ml/min está aumentando:

1. La sensibilidad del IFG.
2. La especificidad del IFG.
3. El Valor Predictivo Positivo del IFG.
4. El Valor Predictivo Negativo del IFG.
5. La Validez interna y externa del IFG.

Comentario: Si disminuimos el punto de corte de IFG de 60 a 15 ml/min estaremos poniendo un criterio diagnóstico “más exigente”, es decir, haciendo que los pacientes que detectemos sean verdaderos enfermos. Conseguiremos que los pacientes que den positivo en la prueba estén ya bastante enfermos disminuyendo así la posibilidad de detectar falsos positivos. Por tanto, lo que hacemos al reducir el punto de corte es aumentar la especificidad de la prueba (respuesta 2 VERDADERA). Genial (buen regalo) que la 5 hable de la validez interna y externa  del IFG.

234: ¿Cuál de las siguientes vacunas parenterales está contraindicada durante el embarazo?

1. Vacuna frente al tétanos
2. Vacuna frente al sarampión
3. Vacuna frente a la tos ferina
4. Vacuna frente a la hepatitis B
5. Vacuna frente a la gripe

Comentario: de forma general, las vacunas de virus vivos están contraindicadas durante el embarazo, salvo casos excepcionales donde el riesgo de enfermedad sea alto y la enfermedad muy grave.

En el caso de la pregunta nos ponen como opciones un toxoide (tétanos), acelulares (tos ferina), inactivada (gripe), hepatitis B (a partir de fragmentos) y una atenuada (sarampión). La vacuna del sarampión está contraindicada durante el embarazo.