MIR 2.0 2016

Por tercer año consecutivo colaboro con la iniciativa MIR 2.0, en wikisanidad. Esta vez, hemos tenido la responsabilidad de responder a las preguntas de Epidemiología, Medicina Preventiva, y una pequeña amalgama, @_AdrianHugo y yo (con colaboraciones estelares para resolver dudas).


Este año hemos ampliado nuestro "scope" debido a que el peso de la epi y la estadística ha sido algo más pequeño en el global del MIR e, incluso dentro de lo típico que se pregunta en Medicina Preventiva, ha aumentado el peso de preguntas de vacunas (en lo positivo o negativo de esto Adrián y yo estoy seguro que diferimos jeje). La dificultad no ha sido muy alta, aunque con temas nuevos. Vamos a estructurar las preguntas en diferentes secciones, que facilitan su corrección, por lo que no os extrañéis si no todas las preguntas que hay aquí van en orden.


Cualquier duda nos podéis comentar por aquí, en wikisanidad, en twitter...


¡Mucha suerte!


Estadística y Epidemiología


Pregunta 28

Pregunta vinculada a la imagen n°28
Se realiza un meta-análisis de dos estudios que comparan un nuevo anticoagulante frente a acenocumarol. Los resultados se muestran en la imagen. Señale la respuesta correcta:

1. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y es por ello que el estudio con menor número de pacientes tiene más peso en el metaanálisis.
2. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, aunque no es el más apropiado en este caso, ya que hay heterogeneidad significativa entre los estudios.
3. Se ha utilizado un modelo de efectos fijos, y el valor de P de heterogeneidad (P=0,02) indica que el nuevo anticoagulante es superior al acenocumarol.
4. El intervalo de confianza al 95% para el resultado combinado (total) (0,40-0,95) es más amplio que el que se hubiese obtenido usando un modelo de efectos aleatorios.

Comentario:

El índice de heterogeneidad es muy alto (>75%), de forma que ignoramos el p-valor del test (que es significativo) y nos centramos en el modelo que habría que haber utilizado, que es el de efectos aleatorios. ¿Cómo sabemos que es de efectos fijos? porque pone "Fixed" y "M-H", de Mantel-Haenzel", que se usan en efectos fijos, mientras que en aleatorios DerSimonian y Laird.




Pregunta 29

Pregunta vinculada a la imagen n°29
Un ensayo clínico, publicado en New England Journal of Medicine, estudió el efecto de administrar un tratamiento anticoagulante “puente” subcutáneo con heparina de bajo peso molecular respecto de un placebo en pacientes con tratamiento anticoagulante crónico que estaban programados para una intervención quirúrgica, a los que se interrumpió el anticoagulante oral desde unos días antes de la cirugía hasta las Ze horas postoperatorias.
Tanto la heparina como el placebo se administraron por vía subcutánea desde 3 días antes y hasta 24 horas antes de la intervención, y posteriormente, desde los días 5 a 10 postoperatorios. El análisis principal fue para contrastar si el tratamiento con placebo (No bridging) era no inferior a la heparína (Eridging), considerando un margen de no inferioridad del 1% para la diferencia en la aparición de tromboembolismo arterial. Considerando los datos de la tabla adjunta, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

1. Se observó una frecuencia significativamente menor de tromboembolismo arterial en el grupo que recibió tratamiento anticoagulante “puente”

2. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos.

3. La administración de tratamiento “puente” con heparina de bajo peso molecular se asoció a una mayor fiecuencia de sangrados mayores y menores.

4. Se pudo concluir que el tratamiento con placebo no es inferior en cuanto a la frecuencia de tromboembolismo arterial que la utilización “puente” de heparinas de bajo peso molecular, descartando diferencias superiores a un 1%.

Comentario:

El p-value de no inferioridad / no superioridad no permite llegar esa conclusión, es decir, hay diferencias en la tabla, pero ni el test de no superioridad ni el de no inferioridad que se han realizado tienen nada que ver con las diferencias entre grupos.



Pregunta 190:

En un ensayo clínico se evalúa la no inferioridad del forbuterol frente a serbuterol, siendo la variable principal del estudio el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEFI, medido en litros). El límite de no inferioridad se establece en -0,18 litros de diferencia absoluta. Los resultados muestran una diferencia en VEFT entre forbuterol y serbuterol de +0,26 litros (intervalo de confianza al 95%: -0,15 a +0,40). Señale la respuesta correcta:

l. Forbuterol es no inferior a serbuterol.
2. Serbuterol es no inferior a forbuterol_
3. Forbuterol es no inferior a serbuterol y también superior, porque mejora en 0,26 litros el VEF l
4. El estudio no es concluyente en cuanto a demostrar la no inferioridad de forbuterol

Comentario:

Aunque no nos dan la p, entendiendo que el límite de no inferioridad está excluido del IC, se puede decir que el Forbuterol es no inferior al serbuterol.




Pregunta 191:
En un ensayo clínico realizado en mujeres posmenopáusicas con un nuevo bifosfonato frente a placebo, se obtiene como resultado una reducción del 20% de fracturas vertebrales radiológicas ¿Cuál sería el NNT (número de pacientes que será necesario tratar) de esta intervención terapéutica en comparación con placebo?

1. 80

2. 5

3. 20

4. 90

Comentario:
Sencilla, 100 / I0 - Ie = NNT, sabiendo que la reducción es del 20%, 100/20 = 5.



Pregunta 192

En un estudio epidemiológico se trató de correlacionar el consumo de carne procesada “per cápita” en distintos países con en el año 2012 con la incidencia de cáncer de colon registrada en ese mismo año en dichos países. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio ecológico
2. Serie de casos
3. Estudio de caso-cohorte
4. Estudio de corte transversal.

Comentario:
Definición típica de un estudio ecológico y en un tema de moda este año como la carne procesada y el cáncer de colon. En los estudios ecológicos tu unidad de análisis no son las personas individuales, son grupos de población. Para estos estudios no disponemos de datos individuales de los pacientes; en este caso nos lo dejan claro diciendo que tenemos el consumo de carne “per cápita” y la incidencia de cáncer de colon, NO que tenemos los datos individuales de consumo de carne de cada individuo y su dato individual de presencia de cáncer de colon. En este estudio nunca podremos saber si los individuos que consumen más carne tienen más cáncer de colon, podremos saber si los lugares donde se consume más carne, hay más incidencia de cáncer de colon. Realizar la primera conclusión de estos datos incurriría en lo que se conoce como falacia ecológica.
La única duda podría ser un estudio de corte transversal. Desde una perspectiva “temporal” los estudios, globalmente, pueden clasificarse en transversales, retrospectivos y prospectivos. Bajo esta clasificación, podríamos decir que es transversal, al coger datos sólo de 2012. Sin embargo, creo que con corte transversal se refieren a “estudios transversales” pero individuales. En todo caso, la pregunta está orientada a contestar estudio ecológico.


Pregunta 193

Seleccionamos una muestra aleatoria entre los pacientes que acuden a vacunarse de la gripe durante la campaña anual en un centro de salud. Se registra en los pacientes seleccionados si están utilizando fármacos hipolipemiantes y si están diagnosticados de diabetes mellitus, entre otros datos. Se obtiene que la diabetes mellitus es más frecuente entre los pacientes que toman hipolipemiantes que entre los que no los toman. ¿A cuál de los siguientes corresponde el diseño de este estudio?

1. Un estudio de prevalencia
2. Un estudio de casos y controles
3. Un estudio de cohortes prospectivo
4. Un ensayo clínico aleatorizado

Comentario:
Pregunta que es un poco engorrosa, pero que paso se puede deducir una respuesta. Lo primero es intentar reducir la información.
¿Qué población objetivo tenemos? Pacientes que acuden a vacunarse de la gripe. De ahí sacamos la muestra, y una vez tenemos claro este aspecto, eliminamos la confusión que genera hablar de gripe, que deja de tener importancia para nuestra respuesta.
¿Cómo hemos recogido a la población? Aquí es donde tenemos la gran clave de esta pregunta. Definamos cómo se haría en cada una de las respuestas posibles. Un estudio de casos y control seleccionaría un grupo de personas con una enfermedad, y un grupo de personas sin enfermedad, para buscar características que puedan diferir en ambos grupos. Un estudio de cohortes seleccionaría un grupo de personas expuestas a un posible factor de riesgo, otro grupo que no esté expuesto a ese factor de riesgo, y les seguimos para ver si desarrollan una enfermedad. En un ensayo clínico aleatorizado se dividiría a la gente entre los que toman un fármaco y los que no (o toman otro), y veríamos qué grupo se cura más. Un estudio de prevalencia (o transversal) estudiaría características en un grupo con objetivo descriptivo (estimar una prevalencia, por ejemplo) o con objetivo analítico (buscar asociaciones entre distintas variables).
Tomando esta información, la respuesta más probable es estudio de prevalencia. Claramente te va a hacer dudar con casos y controles, pero la clave es saber cómo se ha recogido la población, y perder el miedo a pensar que “estudio de prevalencia” no es otra cosa que un estudio transversal. No se recogen casos de diabetes, y se emparejan por controles que no tienen diabetes para ver quién toma más o menos hipolipemiantes. En este caso, se recogen características de una población, y se les busca varias características (diabetes y consumo de hipolipemiantes). Sería igual que hacer una encuesta poblacional, a lo que nadie dudaría contestar que es un estudio transversal. No obstante, no me extrañaría una respuesta diferente por parte del Ministerio.




Pregunta 205:
Si consideramos el estado de respondedor a la vacunación frente Hepatitis E la presencia de HBslgG >5mUl/mL en vez de >10mUl/mln:

1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
3. Aumentan los falsos negativos.
4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.

Comentario: ANULABLE
Pregunta muy difícil y confusa, que nosotros consideramos como anulable. Vayamos parte por parte. El enunciado nos dice que bajamos el punto de corte de 10 a 5, lo que significa que aumentamos la sensibilidad a costa de sacrificar algo de especificidad; es decir, vamos a tener más positivos (más VP y FP) y menos negativos (menos FN y VN).
La respuesta 3 es claramente falsa. Las respuestas 2 y 4 no se pueden contestar con esta información; habría que saber en qué grado aumenta la sensibilidad en relación a la disminución de la especificidad.
La respuesta 1 habla sobre las curvas ROC, y es la que la mayoría de gente habrá contestado, e incluso no descartamos que se de como correcta; sin embargo, es FALSA. Las curvas ROC se utilizan para decidir cuál es el mejor punto de corte para una prueba diagnóstica, para saber cuál es el corte qué mejora nuestro ratio de sensibilidad y especificidad. Tiene un valor global que se denomina área bajo la curva, que define a la prueba diagnóstica. Es decir, la curva ROC se construye con TODOS los puntos de corte; si cambias el punto de corte te desplazas de un punto a otro de la curva, no creas una nueva, y, por lo tanto, NO se modifica el área bajo la curva.




Pregunta 206:
Realizamos la determinación de antígeno prostático específico (PSA) para diagnosticar carcinoma de próstata en adolescentes y en ancianos sanos, sin hiperplasia benigna de próstata:

1. La sensibilidad del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.
2. La especificidad del PSA en los adolescentes será menor que en los ancianos.
3. No cambiará la validez interna del PSA en adolescentes o ancianos sanos.
4. El valor predictivo positivo del PSA en los adolescentes será mayor que en los ancianos.

Comentario:

Al cambiar la prevalencia la sensibilidad y la especificidad no varían, sino que varían los valores predictivos, pero el VPP deberá bajar, no subir. La correcta es la 3 por lo tanto.



Pregunta 194:
La utilización de la técnica estadística de la regresión múltiple permite:

1. Determinar los valores mínimos de la variable dependiente
2. Establecer qué variables independientes influyen en la variable dependiente
3. Determinar la importancia de la variable dependiente en la población
4. Establecer la relación simultánea entre un gran número de variables predictoras

Comentario:
Pregunta bastante confusa, que incluso podría considerar anulable. Sin embargo, voy a explicar por lo que creo que la respuesta correcta será la 4.

Las regresiones lo que hacen es estudiar la relación entre una variable dependiente (variable de interés; por ej, una enfermedad), y una (o varias) variables independientes de las que “depende” la otra (variables de exposición; por ej, factores de riesgo). Cuando hay más de una variable independiente se llama “regresión múltiple”. Las regresiones múltiples estudian el efecto de varias variables independientes de forma simultánea sobre una variable dependiente. Y aquí se encuentra la clave de porqué es la 4 la correcta. La pregunta 2 es relativamente correcta, ya que la regresión múltiple estudia qué variables dependientes influyen en la variable dependiente, pero de forma simultánea. Al no indicarse el “de forma simultánea” en la 2, pero sí en la 4, me decanto por la 4. No obstante, la 4 puede generar alguna confusión, por eso de “relación simultánea entre (…)” y no “relación simultánea de (…)”, pero creo que se trata de un error de redacción, y que lo que se buscaba era insistir en el efecto simultáneo. La respuesta 1 no la comprendo del todo, y la 3 se refiere a la inferencia estadística, que se realiza mediante los valores p y los intervalos de confianza; la regresión te da estos valores, pero no es lo que te permite específicamente.


Administración sanitaria y Economía de la Salud (ectópicas)

Pregunta 195:
En un estudio farmacoeconómico que comparó dos fármacos antibióticos en el tratamiento de la neumonía, fueron incluidos los costes de la medicación, de las pruebas complementarias y analíticas, de hospitalización, de los efectos adversos de la medicación, del transporte al hospital y de la pérdida de productividad de los pacientes. ¿Cuál fue la perspectiva del estudio?

1. Perspectiva hospitalaria
2. Perspectiva del Sistema Nacional de Salud
3. Perspectiva extrahospitalaria
4. Perspectiva de la sociedad

Comentario:
La perspectiva de los tipos de estudios define qué tipos de costes se incluyen en el análisis. La perspectiva social es la única que incluye los costes directos (hospitalarios y extrahospitalarios) y los indirectos (pérdida de productividad, por ejemplo). En caso de no conocer bien las perspectivas de los estudios, la lógica duda sería la perspectiva extrahospitalaria y la perspectiva social (ya que en el enunciado se explica que se incluyen costes extrahospitalarios y personales); sin embargo, no existe la perspectiva extrahospitalaria.




Pregunta 196:
¿Que se entiende por eficiencia de un servicio sanitario?
1. La medida en que un servicio sanitario mejora el estado de salud de la población al menor coste posible.
2. La posibilidad que un sujeto tiene de ser atendido por el sistema sanitario independientemente de su condición social, sexo o lugar de nacimiento.
3. La mejora del estado de salud de la población obtenida por un servicio sanitario en condiciones habituales o reales de actuación.
4. La medida en que un servicio sanitario alcanza sus objetivos de mejora del estado de salud de la población a la cual atiende.

Comentario:
Las definiciones de eficiencia abarcan la “capacidad de obtener el resultado deseado con el menor coste posible” y “Efectos o resultados finales alcanzados en relación con el esfuerzo empleado”.


Pregunta 197
Las reclamaciones de los pacientes o de sus familiares que se reciben en las Unidades de Atención al Usuario son un indicador de calidad, pero ¿qué componente de la calidad miden?

1. La calidad de la atención de la Unidad de Atención al Usuario.
2. La calidad extrínseca o percibida.
3. La calidad del tratamiento de los pacientes en términos de adherencia a las guías de Buena Práctica Clínica.
4. La calidad intrínseca cientifico-técnica.

Comentario:

Parece bastante claro que las unidades de atención al usuario (mal llamadas de atención al cliente) no evalúan la calidad de su propia atención, ni la adherencia, ni la calidad intrínseca; sino la calidad que percibida por los usuarios que son quienes acuden a las mismas.



Medicina Preventiva clínica (vacunas)

Pregunta 198.
La clasificación más útil de las vacunas las divide en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de las siguientes enfermedades se puede prevenir con una vacuna viva atenuada?

1. Rubeola.
2. Tos ferina.
3. Encefalitis japonesa.
4. Hepatitis B.

Comentario:
Pregunta básica de medicina preventiva clínica que hay que saberse, cuales son las vacunas vivas atenuadas: sarampión, rubéola, polio, parotiditis, varicela y amarilla. La Rubeola es la única de esas vacunas que es viva atenuada, motivo por el cual suele tener que evitarse la administración en los pacientes con inmunodeficiencias primarias.


Pregunta 199
Respecto a las vacunaciones infantiles, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Los prematuros deben ser vacunados de acuerdo a su edad corregida.
2. Las vacunas vivas atenuadas están generalmente contraindicadas en los niños inmunodeprimidos.
3. La vacuna triple virica (sarampión, rubeola y parotiditis) está contraindicada en niños con alergia al huevo.
4. Las inmunoglobulinas interfieren con las vacunas inactivadas (muertas).

Comentario:
Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas en todos los pacientes sometidos a un tratamiento que cause inmunodepresión significativa y tampoco deberían administrarse en el mes previo al comienzo de dicha terapia.Además, la triple vírica se puede administrar sin problema en los alérgicos. Como pista añadida tenéis además que dice “generalmente”.



Pregunta 200:
Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las vacunas, indique cual de las siguientes es una vacuna no sistemática:
1. Vacuna antigripal.
2. Vacuna antihepatitis B.
3. Vacuna antipoliomielítica.
4. Vacuna antisarampión.

Comentario:
Creo que es la única pregunta de Salud Pública como tal, pero la hemos metido con preventiva clínica. La vacuna antigripal, aunque se administre en campañas anuales, no pertenece a la lista de vacunas sistemáticas para niños y, de hecho, está indicada para los grupos de riesgo y personal que trabaja en contacto con pacientes, no la población en general.



Pregunta 201:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación a la vacunación y el embarazo?
1. El embarazo de la madre es una contraindicación para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo.
2. Las vacunas inactivadas suponen un riesgo para el feto.
3. Están recomendadas las vacunas vivas atenuadas.
4. Ante una exposición de riesgo, la embarazada puede recibir inmunoglobulinas inespecíficas.
Comentario:

Ojo, con la primera respuesta “para administrar la vacuna contra la varicela a su hijo”. Es verdad que la varicela está contraindicada en la gestante, pero nos habla de su hijo. En principio no hay contraindicación como tal, solo si el niño desarrollara exantema vacunal podría transmitir la varicela, y solo en ese caso se aconsejaría precauciones para la madre. Y evidentemente, se “puede” recibir inmunoglobulinas inespecíficas ante una exposición de riesgo, de hecho, hay que hacerlo.




Pregunta 202:
De las siguientes enfermedades evitables con vacunas, ¿cuál es la que única que sido posible erradicar en todo el mundo?:
1. La poliomielitis paralítica.
2. La difteria.
3. La viruela.
4. El sarampión.

Comentario:
Esta si, que si, es de Salud Pública, de hecho, de historia de la Salud Pública. La polio no está totalmente erradicada como bien sabréis, de hecho, ha repuntado en las zonas en conflicto como Siria y Afganistán, donde se han ejecutado a cooperantes de las campañas de vacunación. La difteria está erradicada en España, pero en el mundo, y el sarampión aún está presente de forma importante.




Pregunta 204:¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos?:
1. Varicela.
2. Hepatitis B.
3. Gripe.
4. Neumocócica (polisacáridos).

Comentario:
De nuevo el concepto de las vacunas con virus vivos, pareciera que las ha escrito todas un preventivista. No podemos administrar en inmunodeprimidos (aunque aquí hay muchas matizaciones, como el tipo de inmunodepresión, la duración, el riesgo y cuando se administra) vacunas de virus vivos como la de la varicela.




Pregunta 235:
Lactante de 3 meses correctamente vacunado para su edad, que tras dos semanas de rinorrea, estornudos y tos, ingresa por intensificación de los accesos de tos, con cianosis al final de los mismos, que finalizan con inspiración profunda o gallo inspiratorio, precisando estimulación, aspiración de secrecciones y oxígeno para recuperarse de los mismos. Según su sospecha diagnóstica y con respecto a la vacuna de dicha enfermedad, todas son verdaderas EXCEPTO:

1. La vacuna en España se administra combinada con la antidiftérica y antitetánica.
2. Se deben vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con lactantes menores de 6 meses.
3. La inmunidad tanto natural como vacunal, permanece de por vida.
4. La vacunación está preparada a partir de microorganismos muertos.

Comentario:

Vemos un claro ejemplo de tosferina, un tema muy actual. La vacuna se administra con la antidiftérica y antitetánica, hay que vacunar a los adultos que vayan a estar en contacto con menores de 6 meses, pues es cuando estos pierden la inmunidad transmitida durante el embarazo y porque no se puede vacunar hasta los 2 años. De hecho, el no utilizar una dosis de refuerzo en las gestantes embarazadas es uno de los motivos por los cuales tenemos la actual epidemia de tosferina según vigilancia epidemiológica, así que necesariamente debe ser una vacuna con microorganismos muertos.