lunes, 26 de mayo de 2014

Geoffrey Rose y la actividad física

Tengo la teoría, seguro que en realidad introducida por Usama Bilal, que la teoría principal de Geoffrey Rose sobre estrategias de alto riesgo y poblacionales se puede aplicar a muchísimos aspectos de la vida.

En este caso, y como parte de la asignatura del Máster de Salud Pública "Epidemiología Social", os dejo un texto sobre la aplicación de las teorías de Rose a la actividad física.


Según sentencia la Organización Mundial de la Salud en su informe global sobre las enfermedades no transmisibles, la falta de actividad física es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, especialmente las enfermedades cardiovasculares1. Se estima que la falta de un ejercicio moderado al día (15-30 minutos de paseo diario) es responsable de entre un 6 y un 10% de los casos de las mayores enfermedades no transmisibles, como el infarto agudo de miocardio, la diabetes tipo II y los cánceres de mama  y colon2. Es por ello que urge a investigadores y profesionales sanitarios entenderlas causas de la inactividad física y las estrategias que se pueden llevar a cabo para atajar este importante problema de salud pública.

Parafraseando el  ya clásico artículo “Sick individuals and sickpopulations”3de Geoffrey Rose, hay dos enfoques distintos en busca de la etiología de la enfermedad:
·       Por un lado, el médico desde la actividad asistencial diaria se pregunta “¿Por qué mi paciente tiene esta enfermedad?” Para ello, busca a los individuos que, dentro de una población, presentan mayor riesgo de contraer la enfermedad.
·     Por otro lado, la pregunta sobre la etiología de una enfermedad puede orientarse a “¿por qué hay este número de casos en mi población?” Este es un enfoque radicalmente diferente. Esta pregunta va orientada a entender las razones y los determinantes de por qué en una población tenemos una incidencia de enfermedad mientras que en otra población existe otra diferente. Para ello, tenemos que comparar poblaciones, y no individuos.

La importancia de la definición de estos conceptos es que los determinantes de los casos de una enfermedad no son los mismos que los determinantes de la incidencia en una población. Esto se explica en que, a pesar de que el mayor riesgo esté en las personas de alto riesgo, la mayoría de los casos se producen en sujetos que tienen menos riesgo, debido a que son muchos más.

Siguiendo este mismo esquema, nos podemos hacer 2 preguntas etiológicas diferentes sobre la inactividad física:

¿Por qué un individuo no realiza actividad física? Si cogemos a una población concreta de un área y observamos cuáles son los determinantes que definen a aquellos que realizan menos actividad física (las personas de “alto riesgo”, la cola de la curva) las razones por las que esos individuos no realizan actividad física son dependientes de la condición individual: dificultades físicas para realizar actividad física, discapacidades, diagnóstico de otras enfermedades físicas y mentales… incluso se apelaría a conceptos difusos que tildan de culpable al individuo por no realizar actividad física: personalidades vagas, perezosos…

¿Por qué tenemos una frecuencia de inactividad física tan altas en nuestra área? Para poder responder a esta pregunta tenemos que entender que estamos buscando aquellos determinantes que no podemos diferenciar entre los individuos de un área, son determinantes que encontramos al comparar diferentes poblaciones. Son determinantes contextuales, y que son comunes a toda el área estudiada. Si atendemos a este enfoque, encontraremos por un lado factores físicos y ambientales (la estructura de las calles, la presencia de zonas verdes, el clima) y por otro factores sociales, políticos y económicos (los horarios de trabajo, las normas sociales de uso de los espacios públicos, la seguridad del área para hacer actividad física…).


Este esquema conceptual no sólo es importante porque nos marca como hacernos nuestras preguntas etiológicas del día a día y entender la enfermedad; es también importante porque nos va a marcar 2 formas diferentes de prevenir la enfermedad: el enfoque de alto riesgo y el enfoque poblacional. Para entender estos dos enfoques, vamos a seguir usando el ejemplo de la actividad física.

La estrategia de alto riesgo
Las estrategias de alto riesgo estándiseñadas para prevenir la enfermedad mediante la actuación individual de los sujetos que tienen mayor riesgo, aquellos que se encontraban en el extremo de la curva de distribución. En este caso, hablamos de campañas y actuaciones de promoción destinadas a los individuos con diversas condiciones que les dificultan la actividad física, a aquellos que tienen características individuales que los sitúan en los niveles más bajos de actividad física.

La estrategia  poblacional
La estrategia poblacional intenta mover toda la curva de distribución. Pequeños cambios en todos los sujetos de la población que muevan la distribución por completo generarán enormes beneficios en salud. El sustrato de este tipo de acciones es modificar el entorno, modificar aquellos determinantes que hacen que una población tenga unos niveles diferentes de actividad física que otra población. Las políticas de urbanismo, transporte, movilidad… pueden provocar que todo el mundo realice un poco más (o menos) de actividad física, lo cual podrá conllevar grandes beneficios en salud, ya que incide sobre los determinantes de la incidencia de inactividad física.A pesar de ser estrategias que atacan la “raíz” del problema, la disminución de riesgo que se consigue a nivel individual es muy pequeña (esto se ha llamado la “paradoja de la prevención”), ya que se necesita más de una persona bajando un poco de peso para evitar un caso de enfermedad; pequeños beneficios a nivel de riesgo individual disminuirán la incidencia del problema de salud en la población.

Las ventajas e inconvenientes de cada tipo de estrategia pueden encontrarse en el artículo de Geoffrey Rose. Desde el punto de vista de los profesionales de Salud Pública, el atractivo debería estar en mejorar lo máximo posible la salud de la población, y para ello el foco debería estar sobre las estrategias poblacionales.

Además de este esquema conceptual de investigación y estrategias de salud de Geoffrey Rose, diversos autores han expuesto esquemas conceptuales complejos que pueden aplicarse al estudio de la actividad física. Caben destacar las grandes aportaciones de los modelos multinivel de Ana Diez Roux4, y los modelos ecosociales propuestos por Nancy Krieger5.

La insistencia en estos conceptos no sólo abarca el espectro teórico, cuya importancia es innegable en el diseño de la investigación y la acción en salud pública, sino que debe ser una constante debido a la poca atención que se presta normalmente a las estrategias poblacionales. La investigación sobre las razones que han llevado a esta poca atención es importante, pero escapan del objetivo de este breve texto, que es mostrar los conceptos de Geoffrey Rose aplicados a un problema de Salud Pública.


Referencias:
1.            WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010: World Health Organization; 2011.